焦虑自评

亲爱的患者，为了保证您能取得良好的治疗效果，现请您在治疗前如实填写下方量表，以便您的医生在给您实施治疗前充分评估您的病情并制定有效的针对性治疗方案，谢谢！

1. 登记号或姓名首字母

2. 性别

男女

3. 年龄

4. 职业

5. 我觉得比平常容易紧张和着急

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

6. 我无缘无故感到担心害怕

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

7. 我容易心烦意乱或感到恐慌

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

8. 我觉得我可能将要发疯

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

9. 我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生

过去一周内，有5-7天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天

10. 我的四肢拌动和震颤

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

11. 我因头痛、颈痛和背痛而烦恼

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

12. 我感到无力而且容易疲劳

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

13. 我感到平静，能安静坐下来

过去一周内，有5-7天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天

14. 我感到我的心跳很快

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

15. 我因阵阵的眩晕而不舒服

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

16. 我有阵阵要晕倒的感觉

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

17. 我呼吸时进气和出气都不费力

过去一周内，有5-7天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天

18. 我的手指和脚趾感到麻木和刺激

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

19. 我因胃痛和消化不良而苦恼

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

20. 我必须频繁排尿

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

21. 我的手总是温暖而干燥

过去一周内，有5-7天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天

22. 我觉得脸发烧发红

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

23. 我容易入睡，晚上休息很好

过去一周内，有5-7天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天

24. 我做恶梦

过去一周内，没有过或出现这类情况的日子不超过一天过去一周内，1-2天有过这类情况过去一周内，3-4天有过这类情况过去一周内，有5-7天有过这类情况

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