杭州市南肖埠小学假期离杭报备表

1. 姓名：
2. 班级（如是教师填1，后勤人员填2）
3. 联系电话
4. 离杭事由
5. 离杭类型
6. 预计启程日期：
7. 预计返回日期：
8. 当前居住详细地址（XX市XX区XX街道XX小区XX幢XX单元XX室）
9. 外出目的地详细地址（XX省XX市XX区/县XX街道/乡XX小区/村XX幢XX单元XX室）
10. 出行交通工具
11. 是否经过班主任（校长）同意？
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