营养不良幼儿问卷调查表(参考)
尊敬的家长朋友: 感谢您百忙之中抽空来参加我们此次的幼儿营养不良调查问卷工作,我们希望通过此次活动,与您合作,秉承合理营养、适量运动,以改善幼儿健康状况为原则,共同管理好幼儿的膳食。为了更好的了解幼儿在家情况,特制订营养不良儿童家长问卷。本次问卷所有信息不会对外公布,请您放心!
一、基本信息
1. 1.幼儿姓名:_________ 性别:_________
父亲文化程度:____________
父亲近期体重(公斤):____________
父亲身高(厘米):_________
母亲文化程度:____________
母亲近期体重(公斤):____________
母亲身高(厘米):_________
2.您是孩子的( )(单选题)
①幼儿父母
②幼儿爷爷奶奶或外公外婆
③其他:
3.家庭中幼儿主要喂养人是?( )(单选题)
①父母
②爷爷奶奶或外公外婆
③保姆
④其他:
4.您觉得幼儿营养不良会对孩子身心产生影响吗?( )(单选题)
①会
②不会
二、幼儿在家饮食情况(单选题)
5.您的孩子在家进餐行为( )
①全部自己吃
②部分自己吃、部分成人喂
③全部成人喂
6.您的孩子吃饭的习惯( )
①边吃边含在嘴里
②喜欢玩饭
③间接性用餐,不连续
④吃汤泡饭
7.您的孩子每餐进餐时间为( )
①15-30分钟
②30-45分钟
③>45分钟
④没注意过
8.您的孩子进餐时是否有以下习惯?( )
①边玩玩具边吃
②边看电视(电子产品)边吃
③无固定座位进餐
④有固定座位进餐
9.您的孩子在家时早餐定时吗?( )
①定时
②不定时
10.您的孩子在家时午餐定时吗?( )
①定时
②不定时
11.您的孩子在家时晚餐定时吗?( )
①定时
②不定时
12.您的孩子每周吃夜宵频率?( )
①0次
②1-2次
③3-4次
④5-7次
13.您的孩子在家时饭菜的荤素搭配如何?( )
①荤菜为主
②蔬菜为主
③荤素各半
④不讲究
14.您的孩子有挑食、偏食、厌食等现象吗?( )
①有
②没有
15.您的孩子每日蔬菜摄入频率?( )
①0次
②1次
③2次
④3次
⑤4次
16.您的孩子每周禽类(鸡、鸭、鹅、鸽子类)摄入频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
17.您的孩子每周肉类(猪、牛、羊类)摄入频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
18.您的孩子每周蛋类摄入频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
19.您的孩子每周水产类(鱼虾、贝类)摄入频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
20.您的孩子每周豆类(豆、豆制品类)摄入频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
21.您的孩子每周外出就餐(包括外卖)的频率是多少?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
22.您的孩子每周水果摄入频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
23.您的孩子每周摄入糖果甜食的频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
24.您的孩子近期每周摄入饮料(碳酸类、奶茶类等)的频率?( )
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
⑤0天
25.您的孩子每日摄取多少毫升奶制品?
①<100ml
②100-200ml
③200-300ml
④300-400ml
⑤>400ml
26.您的孩子晚上一般几点上床睡觉?( )
①21:00前
②21:00-22:00
③22:00-23:00
④23:00以后
27.您的孩子睡觉时容易出汗吗?( )
①是,而且很多
②是,但不多
③不出汗
28.您的孩子每日大便次数?( )
①1次/2-3天
②1次/天
③ 2-3次/天
29.您觉得您的孩子食欲如何?( )
①好,有饥饿感,完成定量
②中,勉强完成定量大部分
③差,无饥饿感,完成定量的1/3以下
30.您的孩子发生胃肠道疾病(如腹泻)一年几次:( )
①无
②≥1,<3
31.您的孩子有过敏吗?
①无
②有,请具体写出哪些过敏:
三、幼儿在家活动情况
32.您的孩子平常有何种活动方式?( )(单选题)
①看电视或桌面玩具,偏安静
②室外小活动(如散步等不出汗)
③室外大活动(如跑、跳等出汗)
33.您的孩子户外活动的频率是多少?( )(单选题)
①偶尔(1-2天)
②有时(3-4天)
③经常(5-6天)
④一直
34.您的孩子每次户外活动的时间为多少?( )(单选题)
①<15分钟
②15-30分钟
③30分钟-1小时
④1小时以上
35.孩子户外活动的形式一般有哪些?( )
①散步
②跑步、骑车、快走、跳绳等
③球类(足球、篮球等)
④游泳、滑板等
⑤小区各类器械
36.您的孩子户外活动时出汗情况是?( )(单选题)
①出汗多
②汗量正常
③出汗少
④不出汗
37.您的孩子室内活动的形式一般有哪些?( )
①桌面游戏
②商场娱乐场所
③其他(请具体写出):
关闭
更多问卷
复制此问卷