营养不良幼儿问卷调查表(参考)

尊敬的家长朋友: 感谢您百忙之中抽空来参加我们此次的幼儿营养不良调查问卷工作,我们希望通过此次活动,与您合作,秉承合理营养、适量运动,以改善幼儿健康状况为原则,共同管理好幼儿的膳食。为了更好的了解幼儿在家情况,特制订营养不良儿童家长问卷。本次问卷所有信息不会对外公布,请您放心!
一、基本信息
1. 1.幼儿姓名:_________  性别:_________
父亲文化程度:____________
父亲近期体重(公斤):____________
父亲身高(厘米):_________
母亲文化程度:____________
母亲近期体重(公斤):____________
母亲身高(厘米):_________
2.您是孩子的( )(单选题)
3.家庭中幼儿主要喂养人是?( )(单选题)
4.您觉得幼儿营养不良会对孩子身心产生影响吗?( )(单选题)
二、幼儿在家饮食情况(单选题)
5.您的孩子在家进餐行为( )
6.您的孩子吃饭的习惯( )
7.您的孩子每餐进餐时间为( )
8.您的孩子进餐时是否有以下习惯?( )
9.您的孩子在家时早餐定时吗?( )
10.您的孩子在家时午餐定时吗?( )
11.您的孩子在家时晚餐定时吗?( )
12.您的孩子每周吃夜宵频率?( )
13.您的孩子在家时饭菜的荤素搭配如何?( )
14.您的孩子有挑食、偏食、厌食等现象吗?( )
15.您的孩子每日蔬菜摄入频率?( )
16.您的孩子每周禽类(鸡、鸭、鹅、鸽子类)摄入频率?( )
17.您的孩子每周肉类(猪、牛、羊类)摄入频率?( )
18.您的孩子每周蛋类摄入频率?( )
19.您的孩子每周水产类(鱼虾、贝类)摄入频率?( )
20.您的孩子每周豆类(豆、豆制品类)摄入频率?( )
21.您的孩子每周外出就餐(包括外卖)的频率是多少?( )
22.您的孩子每周水果摄入频率?( )
23.您的孩子每周摄入糖果甜食的频率?( )
24.您的孩子近期每周摄入饮料(碳酸类、奶茶类等)的频率?( )
25.您的孩子每日摄取多少毫升奶制品?
26.您的孩子晚上一般几点上床睡觉?( )
27.您的孩子睡觉时容易出汗吗?( )
28.您的孩子每日大便次数?( )
29.您觉得您的孩子食欲如何?( )
30.您的孩子发生胃肠道疾病(如腹泻)一年几次:( )
31.您的孩子有过敏吗?
三、幼儿在家活动情况
32.您的孩子平常有何种活动方式?( )(单选题)
33.您的孩子户外活动的频率是多少?( )(单选题)
34.您的孩子每次户外活动的时间为多少?( )(单选题)
35.孩子户外活动的形式一般有哪些?( )
36.您的孩子户外活动时出汗情况是?( )(单选题)
37.您的孩子室内活动的形式一般有哪些?( )
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