口腔健康状况及保健知识调查问卷
1. 您的性别【单选题】
A 男
B女
2. 您所处年龄段是【单选题】
A 18岁以下
B 19-26岁
C 26-40岁
D 40-60岁
E 60岁以下
3. 您认为口腔健康对人们是否重要【单选题】
A 很重要
B 较重要
C 一般
D 不重要
4. 您每天什么时候刷牙【单选题】
A 早上
B 晚上
C 早晚两次
D 早中晚三次
E 不刷
5. 您选用什么样的牙刷【单选题】
A 小头软毛
B 大头软毛
C 小头硬毛
D 大头硬毛
6. 您平时多长时间换一次牙刷【单选题】
A 1-3个月
B 3个月到半年
C 一年
D 一年以上
7. 您一般选用什么样的牙膏预防龋齿【单选题】
A 含氟牙膏
B 中草药牙膏
C 普通不含药物牙膏
8. 您是否有以下习惯
A 吸烟
B 喝酒
C 饮茶
D 爱吃辣椒
E 嗑瓜子
F 吃糖
G 无
9. 您觉得刷牙的好处是什么
A 美观
B 对日常进食有帮助
C 保健牙齿增强牙齿寿命
D 洁齿爽口，除口臭
E 觉得没什么好处
10. 您是否会在茶余饭后漱口或使用牙线清洁口腔【单选题】
A 每次都会
B 经常
C 偶尔
D 从不
11. 您认为下列哪些习惯对牙齿有害
A 喝牛奶
B 吃糖果
C 嗑瓜子
D 食辣
E 吸烟
F 喝茶
12. 有什么口腔疾病困扰着您
A 蛀牙
B 牙龈出血
C 牙齿缺损
D 牙齿松动、脱落
E 牙齿发黄
F 口腔异味
G 牙疼
H 牙结石
13. 您平均多久进行一次口腔检查【单选题】
A 半年到一年
B 一年到两年
C 两年以上
D 没检查过
14. 您对自己口腔的满意程度【单选题】
A 很满意
B 满意
C 一般
D 不满意
15. 令你长期不进行口腔检查的原因是【单选题】
A 没有医疗条件
B 经济问题
C 没有想过
D 觉得麻烦
E 其他
16. 如果你的牙齿受损（比如蛀牙、掉牙、磕坏），你会怎么办【单选题】
A 置之不理
B 去口腔诊所补牙
C 去路边摊补牙
D 去专业医院补牙
17. 您的刷牙方式是【单选题】
A 横刷法
B 竖刷法
C 横竖法
D 其他
18. 您多久洗一次牙？
一年一次
半年一次
一个月一次
从不
19. 您得口腔溃疡的频率是
从不
经常
偶尔
20. 您是否会使用电动牙刷刷牙？
会
不会
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