口腔健康状况及保健知识调查问卷
你好，我们为口腔医学院学生，为了解高新区现有人口的对口腔健康状况及保健知识的了解状况，设立此次问卷调查。此问卷调查为匿名式，您的认真填写将是对我们最大的支持。 西安医学院 口腔本科1817班
1. 您的性别【单选题】
A 男
B女
2. 您所处年龄段是【单选题】
A 18岁以下
B 19-26岁
C 26-40岁
D 40-60岁
E 60岁以下
3. 您是否有蛀牙
一颗
两颗
两颗以上
无
4. 再过去一年里，您是否有过一下情况
牙龈出血
牙齿疼痛
牙齿碰伤
无任何异常
5. 有什么口腔疾病困扰着您
A 蛀牙
B 牙龈出血
C 牙齿缺损
D 牙齿松动、脱落
E 牙齿发黄
F 口腔异味
G 牙疼
H 牙结石
6. 您认为口腔健康对人们是否重要【单选题】
A 很重要
B 较重要
C 一般
D 不重要
7. 您每天什么时候刷牙【单选题】
A 早上
B 晚上
C 早晚两次
D 早中晚三次
E 不刷
8. 您选用什么样的牙刷【单选题】
A 小头软毛
B 大头软毛
C 小头硬毛
D 大头硬毛
9. 您平时多长时间换一次牙刷【单选题】
A 1-3个月
B 3个月到半年
C 一年
D 一年以上
10. 您的刷牙方式是【单选题】
A 横刷法
B 竖刷法
C 横竖法
D 其他
11. 您一般选用什么样的牙膏预防龋齿【单选题】
A 含氟牙膏
B 中草药牙膏
C 普通不含药物牙膏
12. 您是否有以下习惯
A 吸烟
B 喝酒
C 饮茶
D 爱吃辣椒
E 嗑瓜子
F 吃糖
G 无
13. 您觉得刷牙的好处是什么
A 美观
B 对日常进食有帮助
C 保健牙齿增强牙齿寿命
D 洁齿爽口，除口臭
E 觉得没什么好处
14. 你知道口腔里哪颗牙齿最易患龋
前牙（切牙）
尖牙
后牙（第一磨牙）
我不知道
15. 您是否会在茶余饭后漱口或使用牙线清洁口腔【单选题】
A 每次都会
B 经常
C 偶尔
D 从不
16. 您认为下列哪些习惯对牙齿有害
A 喝牛奶
B 吃糖果
C 嗑瓜子
D 食辣
E 吸烟
F 喝茶
17. 您牙痛会怎么样【单选题】
A 置之不理，觉得痛一会就没事了
B 吃止痛药
C 看医生
D 有口腔医用牙膏
E 其他
18. 您平均多久进行一次口腔检查【单选题】
A 半年到一年
B 一年到两年
C 两年以上
D 没检查过
19. 您对自己口腔的满意程度【单选题】
A 很满意
B 满意
C 一般
D 不满意
20. 令你长期不进行口腔检查的原因是【单选题】
A 没有医疗条件
B 经济问题
C 没有想过
D 觉得麻烦
E 其他
21. 如果你的牙齿受损（比如蛀牙、掉牙、磕坏），你会怎么办【单选题】
A 置之不理
B 去口腔诊所补牙
C 去路边摊补牙
D 去专业医院补牙
22. 如果您去口腔机构看牙，以下哪些对您很重要？
价格便宜，收费合理的
技术权威，专家信得过的
坏境，装修就诊舒适的； 服务舒心，周到的
消毒安全，无菌防感染等卫生方面放心的
沟通到位，讲解和治疗细心的 最好在治疗过程中没有什么疼痛和不适的
没有要求，治好就行
23. 你认为口腔健康的标准是什么？
没有蛀牙，口气清新
牙齿整齐，笑容自信
牙龈无红肿，牙齿无松动，牙龈颜色正常
牙齿不疼就行
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