关于农村基层医疗服务水平的调查问卷
1. 您的年龄？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
2. 当您在家身体不适，首选医疗地点？
社区门诊
乡村诊所
乡镇卫生院
县医院
市医院
省会医院
超大型医院（北上广深等）
3. 您对乡村诊所/社区门诊医生的满意程度？
不满足
一般满意
很满意
4. 您选择社区门诊/乡村诊所就医的原因？
医生能力足够
近地就医、方便
费用低
其他
5. 您每年去诊所等医疗点看病次数大概为？
一次到三次
四次到六次
七次以上
身体强、都不看病
6. 您时常就诊的社区门诊/乡村诊所药价是否合理？
药价普遍高
部分药价较高
药价基本合理
7. 您是否经常买不到需要的药？
经常
偶尔
从未
8. 您所就诊的乡镇卫生院诊疗仪器是否精准，与大医院的检测结果是否有明显偏差？
差别很大
相差不是很大，可以接受
基本吻合
9. 您所就诊的乡镇卫生院就诊流程是否规范？
是
否
10. 您所在的村镇如果发生紧急医疗突发事件会使用怎样的紧急手段？
拨打120
会先找村镇医生
送就近医疗点
其他
11. 社区门诊/乡村诊所工作时间是否满足您的需求？
经常没有医生，不能满足
大部分时间有医生，可以满足
一直有医生，完全满足
12. 现在存在的“看病难，看病贵”吗？
一直存在（请说出具体问题）
改善很多
几乎不存在
13. 您是否有购买医保？
有
无
有新农合
14. 您对农村新型合作医疗的了解程度？
很了解
了解不多
不太了解
15. 是否有用过医保/新农合进行报销？
是
否
16. 在您看来乡镇卫生院最需要改善的是？
医生的专业水平
医生的服务态度
就医流程
卫生环境
药品齐全性
17. 您是否会使用智能产品？
会
完全不会
一点点会
18. 您是否能接受网上医生远程看病？
能
不能
19. 您了解家庭医生这一职业吗？
了解
不了解
20. 您希望定期有医生上门诊疗吗？
希望
不希望
说不清
21. 您是否能接受药物配送到家？
能
不能
不清楚
22. 家里的弱势群体多吗？
有孕妇
有幼儿、儿童
有老年人
有慢性病患者（糖尿病、高血压等）
有残疾患者
没有这些弱势群体
23. 对农村现在的医疗环境您有哪些建议？
24. 请选择城市:
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