健康调查问卷

尊敬的女士您好！我们是广东省生殖医院的研究人员，为了更好的了解您的身体状况与生活行为心理的关系，请配合我们回答一下问题。你的回答没有对错之分，我们承诺对您的所有信息严格保密。感谢您的合作！
1. 您的姓名
2. 就诊卡号
3. 您的年龄（周岁）
4. 您的民族
请选择
5. 您的现在居住地
6. 您的身高（cm）
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7. 您的体重（kg）
请选择
8. 您的家庭人均月收入￥（税后）
9. 您的文化程度
10. 结婚年数
11. 您现在是否是初婚？
12. 您丈夫的年龄
13. 您丈夫的文化程度
14. 流产次数
15. 月经是否规律（28±7天都是规律）
16. 夫妻每月性生活频率（次/月）
17. 是否饮用咖啡
18. 是否饮酒
19. 是否吸烟
20. 是否熬夜（晚上11点后入睡）
21. 家中是否养宠物
22. 是否烫发染发
23. 是否服用过减肥药物
24. 是否经常处于噪音环境
25. 是否经常处于高温环境（环境温度大约在29摄氏度以上）
26. 是否经常被动吸烟
27. 是否经常接触电离辐射（微波炉、电磁炉、打印机等）
28. 住房或工作环境近半年是否装修过
29. 近半年是否购置新家具
30. 在过去的一天中，你的伴侣在多大程度上满足了你各方面的需求？
31. 概括来说，在过去的一天中，你对你与伴侣的关系有多满意？
32. 在过去的一天中，你与伴侣的关系和大多数人的婚姻关系相比较有多好？
33. 在过去的一天中，你与伴侣的关系在多大程度上达到了你原本的期望？
34. 在过去的一天中，你感到有多爱你的伴侣？
35. 在过去的一天中，你与伴侣在一起的时间有几小时？
36. 你的伴侣有多经常真正关心你？
37. 你的伴侣有多了解你对事物的想法？
38. 你的伴侣有多感激你？
39. 当你有严重问题时，在多大程度上你能够依靠他？
40. 当你需要和他谈论你的忧虑时，你能够对他有多坦白？
41. 当你在他的身边时，你有多放松和做自己？
42. 你的伴侣有多经常对你提出过分的要求？
43. 他和你争吵？
44. 他使你感到紧张？
45. 他有多经常批评你？
46. 他在你指望他的时候令你失望？
47. 他令你感到烦恼？
48. 一般来说，我感到空虚。
49. 我渴望有人在我身边。
50. 我常感到被排挤。
51. 当遇到问题时，我有很多人可以依靠。
52. 我有很多人可以完全信任。
53. 我有足够的人让我感到亲近。
54. 做任何事情的时候，都能集中精力吗？
55. 会由于过分担心而失眠吗？
56. 感觉自己在生活中是个有用的人吗？
57. 觉得自己是个有决断力的人吗？
58. 总是感觉紧张或有压力吗？
59. 觉得自己无力解决困难吗？
60. 能享受日常活动吗？
61. 能够面对你所面临的问题吗？
62. 感到不快乐、忧虑吗？
63. 对自己失去信心了吗？
64. 觉得自己是个没价值的人吗？
65. 结合各方面考虑，心情总体是愉快的吗？
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