青开四中落实“四个一律”师生员工健康状况日报表（2022.5.25）
1. 班级（701）/ 部室 / 保安 /保洁 /食堂
2. 应到人数
3. 实到人数
4. 是否因事请假
是（写明姓名+原因）
否
5. 家庭成员是否有密接/次密接/中高风险地区/“同时空”伴随人员
是（请详细写明情况）
否
6. 是否有以下情况？
发烧（≥37.3）
干咳
乏力
咽痛
嗅味觉减退
腹泻
除以上症状之外的因病缺课情况（请详填症状）
否
7. 是否就医？
否
是（何处就医）
8. 姓名
9. 性别
男
女
10. 电话
11. 家庭住址
12. 身份证号
关闭
更多问卷
复制此问卷