西城幼儿每日健康调查表【复制】【复制】【复制】【复制】【复制】
请家长设置闹钟,8点前完成问卷星。谢谢!
1、姓名
请选择
2、家长联系电话
3、孩子及其同住人14天内是否接触境外回国、重点疫区人员
是
否
4、接触人员(与孩子关系)
5、接触时间
6、接触地点
7、孩子的健康状况
健康
有发热、咳嗽、干咳、腹泻等症状
8、同住人的健康情况
健康
有发热,咳嗽,干咳,腹泻等症状
9、当天家庭晨检孩子体温
10、家长(或监护人)签字
11、您的健康码是否为黄码
是
否
12、同住家人健康码是否为黄码
是
否
13、同住家人行程史是否为橙色
是
否
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