FI衰弱指数评估表

汉化版衰弱指数（FI）量表是根据加拿大Rockwood等学者所在团队研制的衰弱指数（FI）量表改编而成。能全面、准确、迅速地评估被试者衰弱程度。
1. 姓名
2. 您的问诊号或者住院号
3. 您的年龄
总体健康状况包含以下6个项目
4. 您现在健康状况不佳吗？
5. 与一年前相比，您的健康状况是否恶化了吗？
6. 去年您去过医院吗？
7. 去年您摔倒了吗？
8. 体重指数正常吗？体重的公斤数除以身高米数的平方（18.5-23.9）
9. 您现在有慢性病吗？
日常生活活动包含以下9个项目（在过去的一个月中，您是否需要帮助来完成以下活动？）
10. 洗澡
11. 穿衣
12. 吃饭
13. 煮饭
14. 洗涤
15. 在屋子里走来走去
16. 控制排便
17. 上厕所
18. 打扮
功能性活动包含以下6个项目（在过去的一个月中，您需要帮助来完成以下活动吗？）
19. 上下楼梯
20. 购物
21. 打电话
22. 步行很远
23. 独自外出
24. 弯腰捡起地上的东西
症状包含以下4个项目
25. 您在过去一个月中是否有身体疼痛？
26. 视力是否受损？
27. 听力是否受损？
28. 您在过去的一个月里睡得不好吗？
心理状态包含以下6个项目（过去一周您有以下感觉吗？）
29. 难以专心
30. 悲伤或沮丧
31. 感觉孤独
32. 记忆力比同龄人差
33. 不喜欢外出（与人交往）
34. 感到疲惫而没有精神
社会支持包含以下1个项目
35. 您一个人住吗？
认知功能：使用简易精神状态检查（MMSE）量表评估；得分不超过17分被标记为“是”，得分超过17分被标记为“否”。
36. 认知功能差？
37. 填写并提交问卷，代表您同意并授权我们按照《隐私协议》将您填写的信息提供给本次的调研方
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