CAT如实反馈您的用药和症状情况

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 年龄
4. 关于吸入药物使用 （如实回答）
5. 在过去的7天里，你忘记按时使用吸入药物的频率是
6. 你忘记使用吸入药物
7. 当自我感觉良好时，你会停止使用吸入药物
8. 在周末或度假时，你会停止使用吸入药物
9. 我当你感到焦虑或情绪低落时，你会停止使用吸入药物
10. 你因为会引起副作用而停止吸入治疗
11. 你觉得对病情没有什么帮助而停止使用吸入药物
12. 你的吸入药物使用量比医生处方的要少
13. 因为认为会干扰日常生活或工作而停止使用吸入药物
14. 由于经济方面的困难你停止使用吸入药物
15. 关于 口服药物，如孟鲁司特钠等
16. 您是否有时忘记服药？
17. 在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
18. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知
医生而自行减少药量或停止服药？
19. 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
20. 昨天您服药了吗？
21. 当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药？
22. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
23. 您觉得要记住按时按量服药很难吗？
24. 自己停药的原因
25. 咳嗽（由0至5分，表示咳嗽越来越多）
26. 痰（由0至5分，表示痰越来越多）
27. 胸闷（由0至5分，表示胸闷越来越严重）
28. 喘（由0至5分，表示爬坡或爬一层楼梯时，喘憋越来越严重情况）
29. 活动（由0至5分，表示在家里任何活动，“受慢阻肺”影响越来越大情况）
30. 外出（由0至5分，表示慢阻肺影响您外出情况越来越严重）
31. 睡眠（由0至5分，您的睡眠受慢阻肺影响越来越严重）
32. 精神（由0至5分，表示您目前的精力差）
33. 评估呼吸困难严重程度（最接近您的呼吸困难程度，没有呼吸困难情况选第一个）
34. 留言
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