基于生命历程理论的老年人心理健康调查问卷
尊敬的先生/女士:
您好!非常高兴能联系到您参与此项调查,对于您的支持合作表示非常感谢!这是一次学术性的调查,本次调查的目的旨在探讨老年人心理健康的一些影响因素。调查以不记名的方式进行,请根据实际情况进行填写。同时,我们声明:本调查所收集的数据将仅供学术研究之用,只由与本研究有关的专业研究人员经手处理,进行整体的统计分析,不会涉及任何具体的个人,我们承诺,对于您的回答绝对保密。请认真填写调查问卷,不要漏答,此问卷共需3分钟完成。
一般情况调查
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60以下
60-69
70-79
80以上
3. 您的常住地
城市
农村
4. 您现在获得的最高教育水平
未受过教育
初等教育(小学及以下)
中等教育(初级中学及高级中学)
高等教育(大学专科及以上)
5. 您现在的婚姻状态
已婚有偶
分居
离异
丧偶
从未结婚
6. 您目前的居住情况
独自居住
和老伴居住
和晚辈居住(子女或孙辈)
在养老公寓或养老院居住
其他
7. 您目前的身体状况
很好
比较好
不太好
不好
8. 您的子女状况
没有子女
一个子女
两个子女
三个及以上子女
9. 您的经济状况
差
一般
良好
优越
ACE量表
(10-22题调查18岁之前的情况,23-25题调查成年后的情况)
10. 家里的父母或其他成年人是否经常对你说脏话,侮辱你,贬低你,或羞辱你? 或以某种方式使你担心你会受到身体伤害?
是
否
11. 家里的父母或其他成年人是否经常推、抓、打或扔东西给你? 或曾经狠狠地打你,以致你有伤痕或受伤?
是
否
12. 一个成年人或至少比你大5岁的人是否曾经性侵害你?
是
否
13. 你是否经常觉得你的家庭中没有人爱你,或者认为你很重要或特别? 或者你的家人没有互相照顾,没有感到亲密,也没有互相支持?
是
否
14. 你是否经常觉得你没有足够的食物,不得不穿脏衣服,没有人保护你? 或者你的父母喝得太多或太高,无法照顾你或在你需要时带你看医生?
是
否
15. 如果14题选择“是”,这种情况发生时您在哪个年龄段?(可多选)
0-5岁
6-12岁
13-17岁
16. 你的父母是否曾经分居或离婚?
是
否
17. 如果16题选择“是”,这种情况发生时您在哪个年龄段?(可多选)
0-5岁
6-12岁
13-17岁
18. 你的母亲或继母是否经常被推、抓、打耳光或被扔东西?或有时或经常被踢、咬、用拳头打或用硬物打?或曾经至少在几分钟内反复被打或被用枪或刀威胁?
是
否
19. 你是否与有问题的饮酒者或酗酒者或使用街头毒品的人住在一起?
是
否
20. 家庭成员(父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹)是否有抑郁症或精神疾病,或者是否有家庭成员试图自杀?
是
否
21. 家庭成员(父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹)是否曾入狱?
是
否
22. 如果21题选择“是”,这种情况发生时您在哪个年龄段?(可多选)
0-5岁
6-12岁
13-17岁
23. 在您成年后,您有没有因为健康原因卧床一个月或更长的时间?
是
否
24. 在您成年后,是否经历重大负面家庭事件?(可多选)
离婚
失业
丧偶
丧子
重大疾病(自己或家人)
无
25. 在您成年后,是否经历以下积极事件?(可多选)
身体健康
夫妻关系和谐
工作顺利
儿女孝顺
在某一领域取得成就
无
老年人心理健康状况
26. 21条目抑郁焦虑和应激量表(DASS-21)
仔细阅读下面每个句子,“过去一周”您是否出现过这些情况,请选择适合您的选项。
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
1.我觉得很难让自己安静下来。
2.我感到口干舌燥。
3.我好像不再有任何愉快、舒畅的感觉。
4.我感到呼吸困难(例如:不做运动时也感到气促或透不过气来)。
5.我感到很难主动去开始工作。
6.我对事情往往做出过敏反应。
7.我感到颤抖(例如手震)。
8.我觉得自己消耗很多精神。
9.我担心一些令自己恐慌或出丑的场合。
10.我觉得自己对将来没有什么可盼望。
11.我感到忐忑不安。
12.我感到很难放松自己。
13.我感到忧郁沮丧
14.我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
15.我感到快要恐慌了。
16.我对任何事也不热衷。
17.我觉得自己不怎么配做人。
18.我发觉自己很容易被触怒。
19.我察觉自己在没有明显的体力劳动时,也感到心律不正常。
20.我无缘无故地感到害怕。
21.我感到生命毫无意义。
27. SWLS(生活满足度)
非常同意
同意
基本同意
中立
基本不同意
不同意
强烈反对
1.大多数情况下,我的生活接近理想状态。
2.我的生活状态很好。
3.我对自己的生活感到满意。
4.到目前为止,我已经得到了我认为生活中最重要的事物。
5.如果我可以再活次,我不想改变任何事情。
28. MLQ(生命意义感)
非常同意
同意
基本同意
中立
基本不同意
不同意
强烈反对
1.我很了解自己的人生意义。
2.我的生活有很明确的目标感。
3.我正在寻找某种是我的生活有意义的东西。
4.我正在寻找自己的目标和“使命”。
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