中老年人睡眠及心理健康、癌症风险、眼健康调查问卷
性别
男
女
年龄
您居住在？（省市区等范围）
您的身高（m）：
您的体重（kg）
您的文化程度是
您从事的行业是
党政机关公务员
个体私营业主
工人商业服务人员
文化教育工作者
科技医疗卫生工作者
其他
1.近1个月,从上床到入睡通常需要___分钟。
(1)不超过15分钟
(2)16~30分钟
(3)31~60分钟
(4)超过60分钟
2.近1个月,每夜通常实际睡眠_____小时(不等于卧床时间)。
(1)不超过5小时
(2)5~6小时
(3)6~7小时
(4)超过7小时
4.近1个月,因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
3.近1个月,因入睡困难(30分钟内不能入睡)影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
5.近1个月,因夜间去厕所影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
6.近1个月,因呼吸不畅影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
7.近1个月,因咳嗽或鼾声高影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
8.近1个月,因感觉冷影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
9.近1个月,因感觉热影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
10.近1个月,因做噩梦影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
11.近1个月,因疼痛不适影响睡眠而烦恼
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
12.近1个月,其他影响睡眠、让您烦恼的事情
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
13.近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量
(1)很好
(2)较好
(3)较差
(4)很差
14.近1个月,您用药物催眠的情況
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
15.近1个月,您常感到困倦吗?
(1)无
(2)<1次/周
(3)1~2次/周
(4)≥3次/周
16.近1个月,您做事情的精力不足吗？
(1)没有
(2)偶尔有
(3)有时有
(4)经常有
1.你对生活基本上满意吗？
是
否
2.你是否已放弃了许多活动和兴趣？
是
否
3.你是否觉得生活空虛？
是
否
4.你是否常感到厌倦？
是
否
5.你觉得末来有希望吗？
是
否
6.你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？
是
否
7.你是否大部分时间精力充沛？
是
否
8.你是否害怕会有不幸的事落在你的头上？
是
否
9.你是否大部分时间感到幸福？
是
否
10.你是否常感到孤立无援？
是
否
11.你是否经常坐立不安,心烦意乱？
是
否
12.你是否希望待在家里而不愿去做些新鲜的事？
是
否
13.你是否常常担心将来？
是
否
14.你是否觉得记忆力比以前差？
是
否
15.你觉得现在活得很愜意吗？
是
否
16.你是否常感到心情沉重？
是
否
17.你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
是
否
18.你是否总为过去的事烦恼？
是
否
19.你觉得生活很令人兴奋吗？
是
否
20.你开始一件新的工作很困难吗？
是
否
21.你觉得生活充满活力吗？
是
否
22.你是否觉得你的处境已毫无希望？
是
否
23.你是否觉得大多数人比你强得多？
是
否
24.你是否常为些小事伤心？
是
否
25.你是否常觉得想哭？
是
否
26.你集中精力有困难吗？
是
否
27.你早晨起来很快活吗？
是
否
28.你希望避开聚会吗？
是
否
29.你做决定很容易吗？
是
否
30.你的头脑像往常一样清晰吗？
是
否
1.现在是几月?
2.今天是星期几?
3.现在请您计算,100减去7等于几,把答案写下后，得到的答案再减7,如此一直计算5次。
3、您的运动频率是？
(1)每周3次及以上，每次持续30分钟以上，强度达到中等以上(如慢跑、骑自行车)
(2)未达到以上选项标准
4、你的体检频率是?
(1)每年定期体检
(2)做过体检，但没有定期进行
(3)完全没做过
5、您直系亲属中，有多少人患过癌症？
(1)没有
(2)有1人
(3)有2人
(4)有3人及以上
6、您吸烟或接触污染空气及有毒物质吗？
(1)从不吸烟，也很少接触污染空气(如二手烟、油烟)及有毒物质(如重金属、放射性物质等)
(2)从不吸烟，但常接触污染的空气及有毒物质
(3)吸烟＜20年包(吸烟年包数=每日吸烟支数/20支×吸烟年数)
(4)吸烟≥20年包(吸烟包年数=每日吸烟支数/20支×吸烟年数)，且戒烟不足15年
7、您有没有经常熬夜或感到心情压抑或心情焦虑？
(1)完全没有
(2)偶尔有
(3)有
8、你是否有食用烟熏食品、腌制食品、烫食的习惯?
(1)完全不吃
(2)偶尔吃
(3)有，经常吃
9、您是否有食用红肉(如猪肉、牛肉、羊肉等)、加工肉制品(如火腿)、高脂肪饮食(如肥肉、油炸食品)的习惯。
(1)完全不吃
(2)偶尔吃
(3)有，经常吃
10、您是否有食用水果、蔬菜的习惯？
(1)有，经常吃(每周大于等于2100g)
(2)不常吃(700g≤每周进食量＜2100g)
(3)偶尔吃或者不吃(每周小于700g)
11、您是否有饮酒的习惯。
(1)完全不饮酒
(2)偶尔饮酒(每周小于150ml白酒)
(3)有，经常饮酒(每周大于150ml白酒)
12、您是否感染肝炎病毒(如乙肝、丙肝)？
(1)没有
(2)不知道
(3)已感染肝炎病毒
13、你是否感染幽门螺旋杆菌(Hp)?
(1)没有
(2)不知道
(3)已感染幽门螺旋杆菌
14、你是否有慢性疾病(如糖尿病、高血压、肺气肿等多种疾病)?
(1)没有
(2)不知道
(3)1种
(4)2种
(5)3种及以上
15、您近期是否有反复2周以上不适的症状(如咳嗽、胸闷、消化不良、腹痛、便秘等症状)？
(1)没有
(2)有
1.您认为肿瘤/癌症可以预防吗？
(1)可以
(2)不知道
(3)不可以
2.您认为不良生活习惯与患癌有关吗？
(1)有关系
(2)不知道
(3)没关系
3.下列哪些不良生活习惯会增加患癌风险？
(1)缺乏运动
(2)抽烟、酗酒
(3)过于注重个人卫生
(4)不合理的饮食习惯
(5)不知道
4. 采取以下哪些措施，可有效降低癌症的发病和死亡？
(1)定期进行防癌体检
(2)参加癌症早期筛查
(3)接受健康宣教，树立健康意识和理念
(4)积极治疗慢性感染(如慢性乙肝等)
(5)不知道
1.您改变个人饮食习惯的可能性有多大：（1-5量表题，1表示最不可能，2表示最有可能）
1
2
3
4
5
量表
2.经过这次调查后，您对致癌因素与癌症相关联系的知晓程度有多少：（1-5量表题）
1
2
3
4
5
量表
1.您两眼的视力是多少？
A.不近视(不知道)
B.0-300
C.300-600
D.600以上
2.您有眼睛老花的情况吗？
A.有
B.没有
3.您有佩戴老花眼镜的习惯吗？
A.有(跳转第四题)
B.没有(跳转第五题)
4您的老花镜是在什么地方配的？
A.医院
B.眼镜店
C.路边摊
5.您平时户外运动的时间是？
A.30分钟-1小时
B.1小时-2小时
C.2小时-3小时
D.3小时以上
6.您有迎风落泪的情况吗？
A.有
B.没有
7.您是否患有眼睛疾病？
A.有(跳转到下一题)
B.没有(跳转第十一题)
8.您患有的眼部疾病名称是？
A.青光眼
B.白内障
C.老花眼
D.其他(没有或描述症状)
9.您是否进行过关于眼睛的手术治疗？
A.是(跳转下一题)
B.否(跳转第十一题)
10．您动完手术后眼睛症状是否复发？
A.是
B.否
11.您现在平均每天看电视或玩手机等电子产品的时间是多久？
A.每天半分小时以内
B.半小时到一小时
C.一小时到两小时
D.每天两小时以上
12.您平时做眼保健操的时间是？
A.从来不做
B.一周1-2次
C.一周3-5次
D.每天都做
13.您平时是否有其他保护眼睛的习惯(例：贴眼贴，滴滴眼液等)
A.是
B.否
14.您平时一般通过哪些途径了解有关眼健康的相关知识？
A.医院医生
B.网络
C.社区宣传
D.其他(无)
15.您的饮食习惯
A.更偏爱甜食
B.更偏爱肉食
C.更偏爱素食
D.营养均衡
16.您对类似于我们这种宣传保护中老年人眼睛的宣讲感兴趣吗？
A.非常感兴趣
B.可能会去听
C.不感兴趣
17.您认为您的眼睛情况怎么样？
A.很好
B.较好
C.一般
D.差
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