临平区老年人心理健康状况调查问卷

        您好！此份问卷目的是为了了解您目前的心理状态，以便我们可以更好地开展老年心理健康服务工作。本次调查我们将采取匿名的形式进行，对于您所填写的信息我们将完全保密。请您在阅读后选择最符合您的情况的选项。最后，感谢您的合作与参与，祝您身体健康，开心快乐！
第一部分：基本信息
1.您所在的社区是：
2.您的基本信息：
姓名：
性别：
年龄:
3.协助您调表的人（选填）：
4. 您的户籍是
5.您的婚姻状况
6.您有几个兄弟姐妹？
7.您排行是老几？
8.您有几个子女？
女儿
儿子
9.目前您是和谁一起住？
10.您的文化程度？
11.您的经济来源（可多选）
12.您的平均月收入（或养老金数额）
13.您的身体状况
14.您的医保属于
汉密尔顿焦虑量表
1.焦虑心境：担心担忧，感到有最坏的事情发生，容易激惹
2.紧张：紧张感，易疲劳，不能放松，易哭、颤抖，感到不安
3.害怕：害怕黑暗，陌生人，独处，动物，乘车或者旅行及人多的地方
4.失眠：难以入睡，易醒，多梦，梦魇，夜惊、醒后感到疲倦
5.认知功能：注意力不能集中，记忆力差
6.抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感，忧郁、早醒、昼重夜轻
7.躯体性焦虑：肌肉酸痛、抽动，不灵活，牙齿打颤，声音发抖
8..感觉系统症状：视觉模糊，发冷发热，软弱无力感，浑身刺痛
9.心血管系统症状：心动过速，心悸，胸痛，血管跳动感，昏倒感，心博脱漏
10.呼吸系统症状：胸闷、窒息感，叹息，呼吸困难
11.胃肠道症状：消化不良，吞咽困难，肠动感，腹泻，体重感轻，便秘
12.生殖泌尿系统症状：尿意频繁，尿急，停经，性冷淡，阳痿
13.植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗，起“鸡皮疙瘩”等
14.会谈时行为表现：明显感觉紧张，面肌抽动、不安顿足，手发抖，皱眉、肌张力高，面色苍白；安静时心率快，呼吸快，眼睑跳动，易出汗，眼球突出
汉密尔顿抑郁量表
1.抑郁情绪
2.有罪感
3.自杀
4.入睡困难（初段失眠）
5.睡眠不深（中段失眠）
6.早醒（末段失眠）
7.工作和兴趣
8.阻滞（指思维和语言缓慢，注意力难以集中，主动性减退）：
9.激越
10.精神性焦虑
11.躯体性焦虑:指焦虑的生理症状，包括口干、腹胀、腹泻、打呃、腹绞痛、心悸、头痛、过度换气和叹息、以及尿频和出汗等。
12.胃肠道症状
13.全身症状
14.性症状:指性欲减退、月经紊乱等。
15.疑病
16.体重减轻
17.自知力
18.日夜变化（如果症状在早晨或傍晚加重，先指出哪一种，然后按其变化程度评分）
19.人格解体或现实解体:指非真实感或虚无妄想。
20.偏执症状
21.强迫症状（指强迫思维和强迫行为）：
22.能力减退感
23.绝望感
24.自卑感
社会支持评定量表
（社会支持状况下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际做出选择，谢谢您的合作。）
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
2.近一年来您:(只选一项)
3.您与邻居:(只选一项)
4.您与同事:(只选一项)
5.从家庭成员得到的支持与照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
兄弟姐妹
其他（例如：嫂子）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
在您遇到急难情况时，曾得到的安慰和关心来源有
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)
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