“健康支持性环境应用的健康效果评价”调查问卷（潍坊市）

请输入调查对象唯一编码（6位编码）
知情同意书
尊敬的先生/女士：
  您好！我们是中国疾控中心和山东省疾控中心的工作人员，邀请您参加“健康支持性环境应用的健康效果评价”的项目调查，在您参加本项目之前，请您仔细阅读关于本次调查的介绍。
研究目的和程序
  本调查旨在了解群体健康教育干预能否增加健康支持性环境的利用，以及35岁～64岁的居民（可适当放宽至70岁）对健康饮食和运动环境的利用与其心脑血管事件发病风险（心脏年龄）、肌力减退情况之间的关联，以便进一步完善群体健康教育干预以及居民的健康饮食和运动环境。本研究方案已经经过中国疾控中心伦理委员会审核，同意进行该项目。
  在项目期间，我们开展一系列有关健康支持性环境的健康讲座、健康培训、健康咨询等，促进山东省居民对身边健康支持性环境的了解和利用。为评估效果，我们将会在群体健康教育干预前后各开展1次专项评估调查工作，评估调查的内容包括问卷调查（一般情况、对健康饮食和运动环境的认知和利用情况、其它生活方式与社会支持、健康知识与健康促进需求、自报血糖血脂血压是否正产等），体格测量（身高、体重、握力、腰围、血压），同时采集血糖和血脂数据。
调查风险
  本次调查不会危及您的健康。所有项目为无创性检查/微创检查，对您本人没有辐射损失，有关的问卷调查、医学体检均按照标准的方法由专业人员和专门机构具体实施，体检过程中出现的不适将得到及时、免费处理。同时我们会在法律允许的最大范围内对您的体检结果和问卷记录保密，未经您的书面同意，调查记录中的个人信息不会公开。本项目的研究结果可能会在医学杂志上发表，但是我们会按照法律的要求为您的个人信息及资料保密。
调查获益
  本次调查的所有体检项目均免费。通过参与本项目，您将无偿得到检验结果，并借此机会了解您的生活方式与健康状况。您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。
  如果您对本调查有任何疑问，请联系当地疾病预防控制机构或可拨打010-58900219联系中国疾控中心项目组人员。
请问您是否同意参与参加本次调查？（包含问卷调查、体格检查和实验室检查）
第一部分：社会人口学特征
1.您的身份证号？
2.您的性别？
3.您的出生日期？
4.您的家庭住址？
所在地区
街道地址
5.您的民族？
6.您的婚姻情况？
7.您的文化程度？
8.您目前从事的行业：
9.您的家庭人均年收入是多少？
10.您以下疾病的诊断和服药情况如何？（疾病需由医院医生诊断）
a.高血压的诊断情况
a.高血压的服药情况
a.高血压的服药依从性
b.血脂异常或高血脂的诊断情况
b.血脂异常或高血脂的服药情况
b.血脂异常或高血脂的服药依从性
c.糖尿病（不包括妊娠期糖尿病）的诊断情况
c.糖尿病（不包括妊娠糖尿病）的服药情况
c.糖尿病（不包括妊娠糖尿病）的服药依从性
11.您的父母或兄弟姐妹中是否有人患有心脑血管疾病（或脑卒中）？
第二部分 对健康饮食和运动环境的认知和利用情况
  健康饮食环境主要包括健康食堂、健康餐厅、健康超市等；健康运动环境主要包括健康步道和健康主题公园等。
饮食
12.请您回忆在过去2周，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率和食用量。
（1）是否食用谷类（如米饭、面、馒头、玉米等）
谷类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（2）是否食用薯类（如红薯、土豆等）
薯类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（3）是否食用肉类（如鸡肉、猪肉、牛肉等）
肉类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（4）是否食用鱼类（如草鱼、平鱼、带鱼等）
鱼类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（5）是否食用豆类及豆制品（如黄豆、豆腐、豆浆等）
豆类及豆制品食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（6）是否食用奶及奶制品（如牛奶、奶粉、酸奶等）
奶及奶制品食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（7）是否食用蛋类（如鸡蛋、鸭蛋等）
蛋类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（8）是否食用蔬菜类（如白菜、冬瓜、萝卜等）
蔬菜类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（9）是否食用水果类（如苹果、香蕉、西瓜等）
水果类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
（10）是否食用坚果类（如花生、瓜子等）
坚果类食用频率和平均每次食用量
食用频率（次/天）
食用频率（次/周）
食用频率（次/月）
平均每次食用量 （克/g）
13.请您对您的饮食进行总体评价，与别人相比，您觉得您的口味如何？
（1）吃盐
（2）吃糖
（3）吃油
14.请您回忆，过去2周，您平均每天喝几杯水（一杯水为250毫升左右）？
15.过去2周，您的就餐方式中：
点外卖总次数（2周）为
食堂就餐总次数（2周）为
外出就餐（餐厅、小吃摊等）总次数（2周）为
16.您日常能接触到（即无需特地前往）的就餐环境（包括但不限于食堂、餐厅、超市等）是否存在以下特征？
a.存在健康标识（全民健康生活方式行动logo或健康字样的提示或健康相关的提示提醒，如健康折页和健康转盘等）
b.在菜单上标明营养信息和热量含量
c.特别供应低盐低油低糖食品
d.通过服务员推荐、宣传教育等方式推荐低盐低油低糖食品
e.其他促进健康饮食的措施
17.您是否会使用这些具有上述特征（16题描述）的就餐环境（包括但不限于健康食堂、健康餐厅、健康超市）？
18.过去2周，您去这些具有上述特征（16题描述）的就餐环境的次数：
运动
19.过去2周，您平均每天进行多长时间身体活动（身体活动指骨骼肌肉产生的需要消耗能量的任何身体动作，包括工作期间的体力活动、种地、家务、出行、运动锻炼和休闲娱乐活动等，注意仅包括单次持续时间≥10分钟的活动）？
20.过去2周，您平均每周进行身体活动的情况是？
早晨（早餐前）
上午（早餐后至中餐前）
下午（中餐后至晚餐前）
晚上（晚餐后）
21.过去2周，您去以下环境进行身体活动的频率是？
  • ≥每日1次
  • 每周5-6次
  • 每周3-4次
  • 每周1-2次
  • ＜2周2次
①公园
②步道
③广场
④体育场馆
⑤健身房
⑥自家庭院或室内
⑦周围的空地
⑧单位办公环境
⑨其它
22.过去2周，您平均每天处于静坐（安静地坐着，包括但不限于您在工作、学习单位、田地、广场、家中、空地、交通工具等场所安静地坐着进行办公、聊天、看电视、学习、使用电脑、看书、乘车、放松、休息、听广播等活动）的时间为？
23.过去2周，您静坐多长时间起来活动一次？
24.您日常能接触到（即无需特地前往）的运动环境（包括但不限于体育场馆、步道、广场、公园等普惠公共场所，不考虑健身房、健身俱乐部等商业付费场所）是否存在以下特征？
a.存在健康标识（全民健康生活方式行动logo或健康字样的提示或健康相关的提示提醒，如健康海报和健康宣传栏等）
b.有专人对各项运动进行辅导（包括球类运动、跑步、太极、广场舞等）
c.宣传健康运动知识（如宣传栏、广播、视频、灯箱、海报等）
d.其他促进健康运动的措施
25.您是否会使用这些具有上述特征的（24题描述）运动环境？
26.过去2周，您去这些具有上述特征的（24题描述）运动环境的次数：
27.过去2周，在以下身体活动中，您最常进行的类型是？（至多选3项）
高强度身体活动：指那些使您呼吸心跳明显加快的活动，例如搬运重物、拖地板、挖掘、插秧、爬楼梯、有氧健身、跑步、快速骑车、游泳及足球、篮球类活动、引体向上、俯卧撑、举哑铃/杠铃等。
中等强度身体活动：指那些使您呼吸心跳略微加快的活动，例如提拎小型物品、做饭、洗衣服、扫地、擦窗户、快速行走、休闲骑车、跳交谊舞、广场舞、打乒乓球、打羽毛球、打网球等。
轻强度身体活动：指那些使您呼吸心跳无明显加快的活动，如散步/步行。
拉伸活动：指结缔组织、肌肉和其他组织被拉伸的过程，包括主动拉伸（主要依靠收缩肌肉的力量使动作保持在某一个特定的位置上，如单腿站立, 将另一条腿上举）和被动拉伸（利用自身的体重或者是器械使肢体保持一定的伸展位置，如杠杆压腿）。
28.过去2周，你进行身体活动的情况是？
（1）工作日高强度身体活动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（2）非工作日高强度身体活动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（3）工作日中等强度身体活动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（4）非工作日中等强度身体活动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（5）工作日轻强度身体活动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（6）非工作日轻强度身体活动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（7）工作日拉伸运动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
（8）非工作日拉伸运动
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中活动频率
在具有上述特征（24题中描述）的运动环境中平均每周活动时间
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中活动频率
在其他运动环境（除24题描述外的环境）中平均每周活动时间
满意度调查
29.请您对最近2周去过的健康饮食环境和健康运动环境分别进行打分
（1）对最近2周去过的健康饮食环境打分（满分100分）
a.可达性（一般指15分钟的步行距离）
b.舒适性（即在生理和心理上得到满足）
c.多样性（指食物配置多样、功能布局多样）
d.安全性（指食物安全、道路交通安全和社会交往安全）
e.满足饮食需求情况
f.健康饮食环境的维护情况
g.对健康饮食环境的总体评价
（2）对最近2周去过的健康运动环境打分（满分100分）
a.可达性（一般指15分钟的步行距离）
b.舒适性（即在生理和心理上得到满足）
c.多样性（指食物配置多样、功能布局多样）
d.安全性（指体力活动安全、道路交通安全和社会交往安全）
e.满足运动需求情况
f.健康运动环境的维护情况
g.对健康运动环境的总体评价
第三部分 其它生活方式与社会支持
30.过去2周，您的睡眠情况是？
（1）睡眠时间
夜晚入睡时间
早晨起床时间
午休入睡时间
午休起床时间
（2）夜晚主要睡眠方式
（3）午休主要睡眠方式
31.过去2周，您是否用过以下方式来改善睡眠（最多选3项）：
32.您现在吸烟吗？
33.您现在平均每天吸多少支烟？
34.过去2周，您饮酒的频率如何？
35.过去2周，您是否出现过醉酒症状（头晕、兴奋、高声讲话、呕吐、断片、意识障碍等症状）？
36.过去2周，您在健康饮食环境是否获得了下述的社会支持？
（1）告知（即告知您健康饮食环境的相关信息，使您了解和知晓相关信息，仅告知信息，无后续以积极的态度建议，仅提供一个选择）
①获得家庭成员“告知”社会支持的频次
②获得同事“告知”社会支持的频次
③获得邻居“告知”社会支持的频次
④获得朋友“告知”社会支持的频次
⑤获得医务人员（包括医生、护士等）“告知”社会支持的频次
⑥获得居委会人员“告知”社会支持的频次
⑦获得志愿者“告知”社会支持的频次
（2）陪伴（即陪伴您前往健康饮食环境）
①获得家庭成员“陪伴”社会支持的频次
②获得同事“陪伴”社会支持的频次
③获得邻居“陪伴”社会支持的频次
④获得朋友“陪伴”社会支持的频次
⑤获得医务人员（包括医生、护士等）“陪伴”社会支持的频次
⑥获得居委会人员“陪伴”社会支持的频次
⑦获得志愿者“陪伴”社会支持的频次
（3）鼓励（即以积极的态度告知您健康饮食环境的相关信息或建议您前往健康饮食环境或互相激励、勉励，在告知信息之余还以积极的态度建议，如不断地提醒其好处，督促前去，不时地提醒等）
①获得家庭成员“鼓励”社会支持的频次
②获得同事“鼓励”社会支持的频次
③获得邻居“鼓励”社会支持的频次
④获得朋友“鼓励”社会支持的频次
⑤获得医务人员（包括医生、护士等）“鼓励”社会支持的频次
⑥获得居委会人员“鼓励”社会支持的频次
⑦获得志愿者“鼓励”社会支持的频次
37.过去2周，您在健康运动环境是否获得了下述的社会支持？
（1）告知（即告知您健康运动环境的相关信息，使您了解和知晓相关信息，仅告知信息，无后续以积极的态度建议，仅提供一个选择）
①获得家庭成员“告知”社会支持的频次
②获得同事“告知”社会支持的频次
③获得邻居“告知”社会支持的频次
④获得朋友“告知”社会支持的频次
⑤获得医务人员（包括医生、护士等）“告知”社会支持的频次
⑥获得居委会人员“告知”社会支持的频次
⑦获得志愿者“告知”社会支持的频次
（2）陪伴（即陪伴您前往健康运动环境）
①获得家庭成员“陪伴”社会支持的频次
②获得同事“陪伴”社会支持的频次
③获得邻居“陪伴”社会支持的频次
④获得朋友“陪伴”社会支持的频次
⑤获得医务人员（包括医生、护士等）“陪伴”社会支持的频次
⑥获得居委会人员“陪伴”社会支持的频次
⑦获得志愿者“陪伴”社会支持的频次
（3）鼓励（即以积极的态度告知您健康运动环境的相关信息或建议您前往健康运动环境或互相激励、勉励，在告知信息之余还以积极的态度建议，如不断地提醒其好处，督促前去，不时地提醒等）
①获得家庭成员“鼓励”社会支持的频次
②获得同事“鼓励”社会支持的频次
③获得邻居“鼓励”社会支持的频次
④获得朋友“鼓励”社会支持的频次
⑤获得医务人员（包括医生、护士等）“鼓励”社会支持的频次
⑥获得居委会人员“鼓励”社会支持的频次
⑦获得志愿者“鼓励”社会支持的频次
第四部分 健康知识与健康促进需求
无特殊说明，均单选
38.您知道以下哪些是影响健康的危险因素吗？（多选）
39.您知道成年人正常体质指数（BMI）的范围吗？
40.您认为以下哪些内容符合合理膳食？（多选）
41.您知道有益健康的身体活动包括哪些内容？（多选）
42.您知道“三减三健 ”包括以下哪些内容？（多选）
下列题目请您自评，满分为100分（1分为最差状态，100分为最好状态），您个人评估结果：
43.过去2周，您觉得您的心理状况是：
44.过去2周，您觉得您的总体睡眠状况（综合考虑睡眠质量、睡眠规律性、睡眠节律和白天的精神状况）是：
45.过去2周，您认为您的总体健康状况是：
46.“凡事我尽力去做，总是能解决”您认为符合您实际情况的得分是：
47.总的来说，您觉得您现在幸福总体评分是：
48.未来1年，您希望您的总体健康状况达到：
49.您认为当前最影响您健康的因素有哪些？（请您选择您认为最重要的3项）
50.对于促进健康，您最希望了解的知识是？（请您选择您认为最重要的3项）
51.对于促进健康，您最希望提升的技能是？（请您选择您认为最重要的3项）
52.您最常获知健康信息的渠道有？（请您选择您认为最重要的3项）
53．对于52题中提及的各项渠道，您最信任的渠道是（单选，填写52题中的数字）：
54.对于促进您周围人群的健康水平，您认为最亟需改善的切入点是什么？
第五部分 自报健康数据
55.您最近一次体检的时间是？
56.您的血糖是否正常？
57.您的血脂是否正常？
58.您的总胆固醇（TC）是否正常？
59.您的血压是否正常？
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