农村特殊家庭学生的心理健康状况调查问卷 (学生卷)
为了全面、客观、公正地了解我校特殊家庭学生的心理健康状况,并进行分析,以便日后更好的开展心理健康教育工作,促进你们的健康成长,确保家庭、学校和社会共赢。我校特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写,你的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值,望你给予配合,谢谢你的参与!
本问卷只做研究之用,有关内容绝对保密,不会给你带来任何影响。请你认真、如实填写。
*年级:( ) *
*性别:( ) *
○A.男
○B.女
*你的家庭:( ) *
○A.正常家庭
○B.单亲家庭
○C.重组家庭
○D.正常家庭
○E.留守家庭
○F.特困家庭
父母的受教育情况:
小学
初中
高中
大学及以上
你现在是随谁生活
父亲
母亲
爷爷奶奶
父母
1、你的心事愿意与谁说?(是否封闭)( ) *
○A..父母
○B.老师
○C.同学
○D.谁也不说
○E.其他
2、你认为交朋友有用吗?(是否孤僻)( ) *
○A.无用
○B.可以帮助学习和生活
○C.可以分忧
○D.没什么价其他值
3、你认为自己能力如何?(是否自卑)( ) *
○A. 怎么努力都白费
○B.通过努力可以超过他人
○C.能力较差
○D.能力一般
4、当看到同学受欺负时,你的态度是什么?(是否自私)( ) *
○A.躲开
○B.旁观
○C.参与其中
○D. 报告老师
○E. 其他
5、有人欺负你时,你的做法是什么?(是否偏激)( ) *
○A.以牙还牙
○B.对方认错即可
○C.一谁都可以犯错,不用道歉。
○D.其他
6、你是否有跟家长或老师作对的行为?(是否叛逆)( ) *
○A.经常有
○B.偶尔有
○C.没有
○D.娱乐玩耍
7、对于你现在的家庭你满意吗?(是否感恩)( ) *
○A.怨恨父母或长辈
○B.感激父母或长辈
○C.还行
8、你是否认为自己经常不被关心?( ) *
○A.是
○B.不是
9、你学习成绩不够理想的原因是( ) *
○A.自己努力不够
○B .学习环境不够好
○C.老师讲课不好
○D.自己的学习方法不对
10、上课时,你能否集中注意学习?( ) *
○A.能
○B.有时能
○C.不能
11、遇到困难或烦恼时,你会( ) *
○A.在心理憋着
○B.向同学诉说
○C.告诉老师
○D.向父母说
12、你父(母)最关心你的( ) *
○A.学习成绩
○B.身体健康
○C.情绪变化
13、你犯错误时受到的教育方式
说服教育
经常挨打受骂
偶尔挨打
14、你认为影响你情绪的最大因素是
人际关系
学习成绩
家庭困扰
学校管理
15、你用手机上网经常做些什么
玩游戏
看视频
学习
16、你父母对于你经常用手机上网的态度
反对
支持
不管不问
引导使用
17、我有信心改变自己的缺点( ) *
A.无
B.一点点
C.很有信心
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