永和社区健康问卷调查表
为响应国家健康2030年目标,打造健康和谐社区,提高民生家庭幸福指数和健康指数。为实现社区精准健康管理,经社区研究决定进行社区居民家庭结构健康民意调查。
姓名
联系方式
地址
您的年龄
您的家庭成员组成
年轻两口
年轻父母+子女
三代/四代同堂
老年两口
老年独居
您家人均月收入为
1000-3000
3000-5000
5000-8000
10000以上
您是否患有
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
痛风
尿酸高
肩颈脊椎疾病
肠胃疾病
您多久进行一次身体检查?
一个月
一季度(三个月)
半年
一年
不规律
您的饮酒情况如何?
从不喝酒
聚会时才喝酒
一周喝2-3次
每天喝酒
您的吸烟情况如何?
从不抽烟
一周一包
每天抽烟半包到一包
每天抽烟一包以上
您平时的菜品会荤素搭配吗
每天都是荤素搭配
经常是,但不是每天
偶尔荤素搭配
很少搭配,有些偏食
您平时对健康方面的知识有所关注?
很感兴趣并非常关注
有所关注
偶尔会看
没什么关注
您对医学常识和健康知识的途径主要来自于
微信朋友圈
听健康讲座
短视频平台(抖音、快手)
电视节目
纸质刊物
社区宣传
其他
您希望社区能够提供哪些方面的健康服务?
定期健康筛查
专家健康讲座
一对一健康管理
想找护理工上门服务
家政服务
您对健康有哪方面的需求?
慢病管理
疾病筛查
康复理疗
运动康复
远程医疗
心理咨询
您有没有购买过一些健康类理疗产品?
是
否
购买健康理疗产品金额是多少?
无
200元以下
500—800元
1000元以上
以下健康产品您购买过的是?
降血压食品、保健品
降血糖食品、保健品
降血脂食品、保健品
提高免疫力食品、保健品
补钙、锌、硒等营养保健品
您对以下健康服务比较关注的是?
个人康复器具
智能辅具
健身锻炼器具、智能产品
居家适老化改造
您希望适老化改造哪些项目?
烟雾报警器
燃气报警器
溢水报警器
厨卫防水呼叫
移动紧急按钮
看护摄像头
老人呼叫器
您家里的医保情况?
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
新农合医疗保险
商业医疗保险
贫困救助
全自费
如有需要是否愿意签约家庭医生?
是
否
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