中小学生饮食健康调查问卷
亲爱的同学,你好!感谢你在百忙之中配合我们的调查,很抱歉占用了你宝贵的时间。本次调查是为了了解中小学生的饮食行为及其对健康的影响。为确保问卷结果的真实性,希望你如实填写,谢谢你的配合!
1. 年级(未升学前)
2. 年龄
3. 性别
4. 身高
5. 体重
6. 住校情况
走读
住校
7. 你的三餐规律吗?
A很规律,每天按时吃
B有时候按时吃
C很少按时吃
D从不按时吃
8. 你对牛奶的摄取状况
A 每日
B 偶尔,一周_次
C 无规律
D 几乎不喝
9. 你对鸡蛋的摄取状况
A 每日
B 偶尔,一周_次
C 无规律
D 几乎不吃
10. 你对水果的摄取状况
A 每日
B 偶尔,一周_次
C 无规律
D 几乎不吃
11. 你对蔬菜的摄取状况
A 每日
B 偶尔,一周_次
C 无规律
D 几乎不吃
12. 你对肉类的摄取状况
A 每日
B 偶尔,一周_次
C 无规律
D 几乎不吃
13. 你对鱼类的摄取状况
A 每日
B 偶尔,一周_次
C 无规律
D 几乎不吃
14. 你的早餐情况:
A每天按时吃
B偶尔会吃
C偶尔不吃
D从来不吃
15. 不吃早餐的原因:
A没人做饭
B没有时间
C没有食欲
16. 你的早餐一般选择:
A面包或馒头
B牛奶或豆浆
C饺子或馄饨
D蛋类
E汤粉或汤面
F炒粉或炒面
G油条等油炸食品
17. 你偏爱的午餐搭配:
A猪肉
B鸡鸭
C牛肉
D羊肉
E鱼肉
F虾蟹
G青菜
H豆制品
I其他:
18. 你偏爱的晚餐搭配:
A猪肉
B鸡鸭
C牛肉
D羊肉
E鱼肉
F虾蟹
G青菜
H豆制品
I其他:
19. 你吃水果的频率:
A每天吃1种
B每天吃2-3种
C一周吃1-2次
D一周吃3-5次
E不吃
20. 一般情况下你的平均用餐时间:
A 5-10分钟
B 10-25分钟
C 25分钟以上
21. 若不吃晚饭,你会选择何种食物来代替:
A蛋糕牛奶类
B膨化食品类
C饼干类
D糖果类
E饭团鸡肉卷类
F油炸食品类
G其他:
22. 你吃夜宵的频率:
A经常吃
B一周1~2次
C一月1次
D从不吃
23. 你吃零食的次数:
A经常
B一周1~2次
C一月1次
D几乎没有
24. 你喜欢吃什么零食:
A膨化类,如薯片、饼干等
B辣条
C果冻类
D干果类,如坚果、话梅等
25. 家人对你吃零食持什么态度?
A一般不让吃
B只给我吃有营养的零食,例如牛奶、水果、果汁等
C不干涉,我想吃就吃
26. 你喜欢吃什么口味的食品?
A酸
B甜
C辣
D咸
E清淡
F油炸
27. 你喜欢吃哪些类型的油炸食品:
A薯片薯条
B方便面
C炸鸡腿
D炸年糕
E不喜欢吃
F其他:
28. 你每天会喝多少杯水(除饮品外)(每杯500mL)
A 1-2杯
B 3-4杯
C 5-6杯
D 7杯以上
29. 你喝饮料或奶茶的频率
A每天喝
B一周1-3次
C一个月1-2次
D几乎不喝
30. 你认为你家人对你的饮食健康重视程度如何
A很重视
B一般
C不重视
D不了解
31. 你认为中学生不健康饮食的原因有哪些?
A家人不重视营养搭配
B家人不管
C缺乏相应的健康饮食知识
D学校缺乏健康饮食教育
32. 你的视力情况:
A不近视
B近视 (度数_)
33. 你的虫牙有多少颗:
A 0颗
B 1颗
C 2-4颗
D 5颗以上
34. 你认为自己是否健康:
A 非常健康,几乎不生病
B健康,偶尔生病
C不太健康,经常生病
35. 你的感冒频率:
A每月1-2次
B每三个月1次
C一年1-2次
D几乎没有
36. 人体必须的营养素有几种?
A 4种
B 5种
C 7种
D 9种
37. 你的三餐一般是在哪里吃?
A家里
B学校食堂
C校外小饭店
D不确定
38. 你认为多吃什么有助于长高?
A 富含蛋白质类,如牛奶、鸡蛋
B 蔬菜水果
C主食类,如米饭、面食
D零食
39. 你认为吃什么有助于提高记忆力?
A 油炸食品
B 核桃
C 腌制食品、咸鱼
D 水产品
E主食类,如米饭、面食
40. 你认为吃什么可以保护视力?
A 糖果
B 胡萝卜
C 辣味食品
D动物肝脏
E水产品
F米饭
41. 你认为多吃哪些食物容易导致肥胖?
A 高糖、高脂肪食物,如奶油蛋糕、炸鸡
B坚果类,如杏仁、腰果
C 粗粮类,如燕麦、玉米
D蔬菜水果
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