初三中2028届12班学生信息采集表

1. 学生姓名 *
2. 性别 *
3. 民族 *
4. 学生身份证号 *
5. 出生年月日 *
6. 小学毕业学校、班级 *
7.小学语文、数学成绩、综合成绩
7. 学生健康状况 （是否有特殊疾病哮喘、心理异常等）*
9. 8. 爸爸姓名:_________ 身份证号:________ 工作单位:____________ 电话:____________ *
10. 9. 妈妈姓名:_________ 身份证号:____________ 工作单位:___________电话:____________ *
11. 10. 其他共同居住人姓名:_________       与孩子关系:____________
12. 电话:____________ *
11. 是否留守儿童 *
12. 家庭情况1 *
13. 家庭情况2 *
14. 户籍地址（户口本）  *
15. 现住住址（具体到单元门牌号） *
16. 小学担任班干情况 *
标题
17. 我的特长爱好 *
18. 学生小学获得过的县级及以上奖项 *
19. 我的性格特征 *
20. 我的自我评价 *
21.我的梦想（初中阶段） *
22. 家长是否有时间作为家委会成员，为班级做好服务工作 *
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