杞县第一实验学校返校前教职工情况排查
1. 姓名
2. 返校前居住地
3. 拟返校日期
4. 拟乘坐交通工具
5. 返校前居住地是否省外
是
否
6. 返校前居住地是否是中高风险地区
是
否
7. 本人是否是密接或次密接人员
是
否
8. 本人共同居住人员是否存在疫情传播风险
是
否
9. 本人是否是确诊病例痊愈人员
是
否
10. 返校前7天是否有外出旅居史
是
否
11. 返校前7天内是否有发热、腹泻、嗅觉减退、味觉减退、咳嗽、胸闷呼吸道疾病症状
是
否
12. 返校后需要上交返校健康登记表,48小时核酸阴性证明,健康码,行程码。请做好返校前7日的健康监测,生活轨迹记录。
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已准备
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