9月21日幼儿及共同居住人情况调查

1. 幼儿班级
2. 幼儿姓名
3. 幼儿是否有咽痛、咳嗽、流涕、腹泻、呕吐、皮下出诊等症状？
4. 请进行症状说明
5. 幼儿共同居住人是否有咽痛、咳嗽、流涕、腹泻、呕吐、皮下出诊等症状？
6. 请进行症状说明
7. 幼儿及共同居住人当日是否从京外、境外返京？
8. 从何地返京？
9. 返京所乘交通工具
10. 是否与幼儿共同居住
11. 您的联系电话
12. 幼儿及共同居住人是否属于新增管控人员、隔离人员、体温健康监测人员？
13. 请简单说明
14. 您的联系电话
15. 幼儿今日是否来园
16. 未出勤原因
17. 请确认上报信息真实有效并签字
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