情绪、睡眠与运动专用中医十问XSY（1期）

1. 您的姓名：

2. 您的年龄？

3. 您目前已经治疗几次？

4. 神情

忧郁不畅急躁易怒恍惚不安其他

5. 面色

正常面红目赤面色萎黄面色晦暗面色晄白其他

6. 形态

正常消瘦肥胖

7. 情绪

郁怒史多虑史悲哀史忧愁史其他

8. 病史

入睡困难易醒早醒彻夜不眠浅眠多梦善恐易惊嗜睡其他

9. 口唇

正常口干口苦口淡口黏腻其他

10. 寒热

正常畏寒恶寒恶热潮热寒热往来五心发热身热不杨其他

11. 出汗

正常自汗盗汗手足心汗动辄汗出其他部位出汗

12. 胃脘饮食

正常胃痛腹胀食欲减退食欲增加反酸嗳气恶心呕吐其他

13. 大便

正常便秘腹泻便溏溏结不调便血痛泻其他

14. 小便

正常夜尿短赤清长其他

15. 月经

男性正常先期后期先后不定期经量过多经量过少淡红质稀深红质稠紫暗血块痛经经前乳房胀痛闭经（若闭经，请填写何时闭经）其他

16. 其他症状

头晕头痛心慌心悸气短胸闷疲劳乏力胸胁胀痛身体沉重头重如裹精神不振健忘善太息咽部不适腰酸背痛其他口舌生疮

17. 舌质

舌淡红舌淡白全舌红舌尖红舌两边红舌暗舌红绛舌青紫其他

18. 舌形

正常点刺舌齿痕舌裂纹舌胖舌瘦舌嫩舌老舌其他

19. 舌态

正常萎软强硬颤动短缩歪斜其他

20. 舌苔

白苔黄苔薄苔厚苔腻苔剥苔少苔滑苔燥苔其他

21. 舌下络脉

正常细短曲张其他

22. 脉象

左脉右脉

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