小学留守儿童心理健康调查问卷
同学你好!我们正在进行一项关于留守儿童心理健康状况的调查,此次问卷仅用于学术研究,且全部采取匿名方式,不会透露个人隐私,感谢你的参与!
1. 你的性别:
男
女
2. 你成为留守儿童时,读几年级?
1-2年级
3-4年级
5-6年级
3. 你目前由谁监护?
父亲或母亲单亲监护
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
4. 爸爸妈妈多久回一次家?
常年在外
一年一两次
几个月一次
每月一次或多次
5. 和爸爸妈妈多久联系一次?
几个月一次
每月一两次
每周一次
几乎每天
6. 是否想念在外打工的父母?
非常想
有点想
不想
7. 与父母沟通时,你的做法是?
能做到换位思考,心平气和
敷衍父母,不想与父母沟通
父母不理解自己,完全不能沟通
8. 当你与生活在一起的人发生矛盾时,你会怎么做?
打电话向父母抱怨
闷声不吭,默默忍受
与他们争吵
离家出走
尝试沟通,解决矛盾
9. 当你遇到烦心事时,你会选择跟谁倾诉?
与父母打电话倾诉
与监护人倾诉
跟朋友诉说
寻求老师的帮助
自己默默消化
10. 当看到其他同学和父母在一起时,你的心情如何?
想念自己的父母
埋怨父母不在身边
没有什么感触
11. 你是否害怕上学,不想去学校?
经常
偶尔
从不
12. 你平时能按时完成老师布置的作业吗?
能按时完成
大部分情况能完成
经常不能按时完成
13. 监护人能否为你辅导学习
经常辅导
辅导部分内容
不辅导
14. 有出现上课不敢回答问题,或者要考虑很久的情况吗?
经常
偶尔
从不
15. 在学校和你玩得好的同学有多少?
很多(五个以上)
挺多的(三个左右)
很少(一两个)
没有
16. 你会主动和别人交流吗?
会
不太会
不会
17. 如果你和同学产生了矛盾,你会怎么办?
再也不理他了
等他道歉求和
自己主动道歉
18. 感觉自己被孤立了,大家都不跟自己玩
经常
偶尔
从不
19. 感觉自己什么都不会,很自卑
经常
偶尔
从不
20. 在生活中,你的性格是?
叛逆
孤僻
自卑
乐观
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