荆州市第二人民医院门诊患者满意度调查问卷
1 您采用的是哪一种挂号方式?
A 窗口挂号
B 预约挂号（如电话、网络、微信等）
C 自助挂号机挂号
D 其他方式
2 如果您是窗口挂号，排队挂号的时间大约为 分钟;
3 此医院挂号是否方便?
A 非常不方便
B 不太方便
C 比较方便
D 非常方便
E 不知道
4 挂号服务人员对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 我没有接触过挂号服务人员
5 挂号服务人员是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
6 医生对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
7 医生是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
8 医生是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
9 护士对您是否尊重?
A 非常不尊重
B 不太尊重
C 比较尊重
D 非常尊重
E 没有接触过护士
10 护士是否仔细倾听您讲话?
A 非常不仔细
B 不太仔细
C 比较仔细
D 非常仔细
11 护士是否用您听得懂的方式解释问题?
A 完全听不懂
B 基本听不懂
C 基本能听懂
D 完全能听懂
12 医院内的路标和指示是否明确?
A 非常不明确
B 比较不明确
C 比较明确
D 非常明确
13 您对医院服务设施的整体印象如何?(比如座椅、电梯、饮水设备)
A 非常不满意
B 不太满意
C 比较满意
D 非常满意
14 医院的厕所是否清洁无异味?
A 非常不清洁
B 不太清洁
C 比较清洁
D 非常清洁
E 我没有使用过
15 医院的空间布局是否便利?（如分诊、挂号、诊室、检查、收费等部门的楼层、 距离）
A 非常不便利
B 不太便利
C 比较便利
D 非常便利
16 诊疗过程中，医务人员是否注意保护您的隐私?（如检查时是否拉上幕帘）
A 非常不注意
B 不太注意
C 比较注意
D 非常注意
17 看病期间，您的抱怨和不满能否及时得到回应?
A. 非常不及时
B 不太及时
C 比较及时
D 非常及时
E 我没有抱怨或不满
18 您认为哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价?（1 代表最差，10 代表最好） 最差最好
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19 是否会向亲友推荐这家医院
A 一定不会
B 基本不会
C 可能会
D 一定会
20 您看病的科室是 （若有多个请填第一个）?
A 心脑病（老年病科）
B 骨伤科
C 肛肠-泌尿外科
D 妇产科
E 普外科
F 康复科
G 针灸科
H 肺病科
I 脾胃病科
J 儿科
k 急诊科
L 口腔科
M 皮肤科
N 全国名老中医工作室
O 专家诊室1
P 专家诊室2
Q 中医诊室二
R 中医诊室三
S 肾内科
T 中医诊室一
U治未病科-健康管理中心
21 您挂号的类型是 。
A 普通号
B 非普通号（含专家号、特需门诊等）
22 您的性别是?
A 男
B 女
23 您的年龄是?
A 20 岁以下
B 20-29 岁
C 30-39 岁
D 40-49 岁
E 50-59 岁
F 60 岁以上
24 您的最高学历是 。
A 初中及以下
B 高中或中专
C 本科或大专
D 研究生
25 您本次门诊费用的支付方式是 。
A 个人自付
B 新农合
C 城镇医疗保险（职工/居民）
D 公费医疗
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