解放学校六年级393班学生家庭情况调查问卷
1. 您的姓名
2. 班级
3. 你是否为独生子女
是
否，有（ ）个兄弟姐妹（包括自己在内，父母亲生的子女，请将个数填在下面方框内）
4. 目前家庭经济情况
很好
较好
一般
较差
很差
5. 目前和你住在一起的人有（ ）
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他人
6. 你是否是留守儿童
是
否
7. 父母工作地情况
双方均在本地工作
一方在外地，一方在本地工作
双方都在在外地工作
一方在外地，一方无工作
一方在本地工作，另一方无工作
8. 你与家人之间的关系如何
很好
一般
较差
很差
9. 你家有几口人
3
4
5
6
其他
10. 在家庭学习中，谁对你的帮助最大？
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
其他
11. 父母有无因病丧失劳动能力？
无
一方
双方
12. 平时父母最关心你哪方面？
学习方面
结交朋友，待人处事
将来前途无发展
其他
13. 你是否觉得父母对你管的太严？
是
不是
没多大感觉
14. 你在家经常做哪些家务？
做饭
洗衣
打扫卫生
收拾房间
洗碗
其他
15. 你的父母有没有离异的情况出现？
有
没有
不知道
16. 爸爸的工作单位
17. 妈妈的工作单位
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