儿童信息及家庭情况调查
1. 孩子姓名：
2. 孩子性别：
3. 孩子月龄：
4. 孩子出生日期：
5. 户籍：
城市
农村
6. 民族：
汉族
其它
7. 孩子首次确诊月龄（月）：
8. 是否为患儿购买保险：
是
否
9. 孩子是否是独生子女：
是
否
10. 孩子是第几胎：
11. 孩子体重（Kg，1Kg=2斤）：________Kg 身高：___cm
腰围：_______cm 头围：_______cm
12. 孩子目前是否患有明确诊断的严重躯体疾病：
无
是
13. 孩子初诊时是否存在自伤行为：
不是
是
14. 家庭平均月收入：
≤5000
5000-10000
≥10000
15. 目前居住地：
城市
农村
16. 除患儿外，您的家庭成员中是否患有明确诊断的精神疾患：
无
是
17. 父亲年龄（周岁）：
18. 父亲文化程度：
小学及以下
初中
高中
大专
大学本科
硕士及以上
19. 父亲当前职业：
事业单位
企业单位
自有职业
无职业
20. 母亲年龄（周岁）：
21. 母亲文化程度：
小学及以下
初中
高中
大专
大学本科
硕士及以上
22. 母亲当前职业：
事业单位
企业单位
自有职业
无职业
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