清平幼儿园幼儿心理健康调查问卷(家长填写)
本问卷旨在了解您的孩子新学期心理状况。以下所列项目内容中,若您的孩子在其中一个或一个以上项目中有明显的表现,就请根据实际情况完成问卷,共同做好孩子的心理健康维护工作。
孩子的性别
男
女
孩子的年龄
孩子目前在幼儿园与同伴相处的情况怎么样?
和同伴相处良好,在班里受欢迎
和同伴相处一般
在班上基本没有什么朋友
孩子最近两周内身体状况怎么样?
很好,身体健康且情绪比较稳定
良好,偶尔会流鼻涕
一般,换季容易感冒
较差,经常感冒发烧
孩子是否有过往病史?
无
脑炎
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
肺结核
小儿麻痹
孩子的父母之间关系怎么样?
和睦
不和
分居
离异
孩子的家庭氛围怎么样?
和谐
一般
不和谐
沉闷
孩子近期有没有经常发脾气?
基本没有
有一点冲突,但不严重
有,很严重
孩子近期有没有哭闹不肯上学?
没有
有时会有,但不多
经常哭闹,不肯上学
孩子最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点,但不严重
有,很严重
孩子近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有故意伤害自己的身体?
没有
似乎有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有睡眠困难(如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡)?
没有
有一点
有,表现得非常明显
孩子近期有没有说过诸如“我好笨啊”“你们是不是不喜欢我”之类的话语?
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
孩子近期有没有说过诸如“我不开心”“好难过啊”之类的话语?
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
孩子近期有没有表达过“没有人愿意和我玩”的想法?
没有
有,偶尔一两次
有,最近多次发生
您有没有觉得孩子近期反应迟钝,难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有,最近常常有这种感觉
关闭
更多问卷
复制此问卷