儿童眼健康调查问卷
一、视力一般情况
1.孩子是否配戴近视框架眼镜
A否
B是
2. 2. 配戴第一副近视眼镜时______周岁,
3.孩子平时学习生活中配戴框架眼镜的频率
A.一直戴着
B.大部分时间戴着
C.有时候戴着
D.很少戴只有当眼睛感到疲劳时戴
4.目前佩戴何种矫正眼镜
A.普通框架眼镜
B.功能性框架眼镜
C.角膜塑形镜
D.离焦软镜
二、孩子用眼行为情况
1.是否能保持坐姿端正学习
A.经常
B.偶尔
C.从来不
2.阅读时眼书间的距离
A.<20cm
B.20~<30cm
C.≥30cm
3.是否有躺着看书的习惯
A.总是这样
B.经常
C.偶尔
D.从来不
4.是否走路或乘车看书/手机
A.总是这样
B.经常
C.偶尔
D.从来不
5.每天学习结束时是否感觉眼疲劳
A.总是这样
B.经常
C.偶尔
D.从来不
6.使用电子产品时,眼睛距屏幕的距离
A.<30cm
B.30~<50cm
C.≥50cm
7.看书或看电子产品时,多长时间休息一次
A.半小时内
B.1小时内
C.2小时内
D.眼睛不疼不休息
8.家里写作业时的开灯方式
A.白炽灯
B.台灯
9.是否定期进行视力检测
A.是
B.否
四、孩子户外活动情况
1.在户外进行活动(如散步、做广播操、逛公园、野餐等)的次数。
A.≤1次/月
B.2~3次/月
C.1~2次/周
D.3~5次/周
E.≥1次/天
2.每日户外活动的时间
A.<1小时
B.1~<2小时
C.2~<3小时
D. 3~<4小时
E.≥4小时
3.孩子是否有意识地在阳光下进行户外活动
A.是
B.否
4.家长是否有意识地让孩子到阳光下活动
A.是
B.否
五、生活习惯(睡眠及饮食)
1.是否高糖饮食
A.是
B.否
2.平时晚上睡觉时间:
A. 8点.
B. 9点
C. 10点.
D. 11点
E.11点后
3.周末晚上睡觉时间:
A. 8点.
B. 9点
C. 10点.
D. 11点
E.11点后
4.平时早上起床时间:
A. 6点.
B. 7点
C. 8点.
D. 9点
5.周末早上起床时间:
A. 6点.
B. 7点
C. 8点.
D. 9点
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