胃肠症状评分量表（GSRS）

过去一周是否有以下症状：

1. 基本信息：

姓名：
年龄：
性别：
身高：
体重：

2. 上腹痛

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

3. 胸部不适

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

4. 反酸

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

5. 饥饿痛

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

6. 恶心

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

7. 肠鸣音

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

8. 腹胀

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

9. 咽喉部不适

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

10. 是否有口气

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

11. 小便是否有异味

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

12. 便秘

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

13. 腹泻

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

14. 大便稀

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

15. 大便干结

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

16. 有便意需立即排便

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

17. 里急后重（有便意，肛门坠胀，却排便不畅）

1.完全没有2.稍微有3.少量有4.中等程度5.比较明显不适6.比较严重7.特别严重

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