特异性体质学生信息统计表
为了规范学生管理,完善学生请假、休学制度,加强特异性体质学生的管理和关爱,请各班摸排并填写此表,于9月15日前提交。本收集表只做学校特异体质管理用,不会公开信息。
1. 特异体质类型
先天性心脏病
癫痫
哮喘
过敏性体质(注明过敏因素)
高血压
肾炎
肺炎
肺结核
伤残
精神病(精神分裂症)
神经症(抑郁症、焦虑症、恐惧症等,具体注明)
其他(不能参与学校全部正常学习及活动的其他情况)
无
2. 年级
高一
高二
高三
3. 班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
4. 学生姓名
5. 性别
6. 目前状态
在校
请长假(一次性请假时长超过7天或累计请假时长超过15天)
7. 请假开始时间
8. 请假结束时间
9. 多次请假的,累计时长
10. 请假原因(填特异体质类型)
11. 是否办理休学
是
否
12. 家庭住址(**区**街道/乡镇、小区/村)
13. 常住地址
同家庭地址
不同
学校公寓(住校生)
14. 联系电话
父亲电话
母亲电话
共同居住人电话
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