社区老年人心理健康及需求调查问卷
1. 您的性别是
男
女
2. 您的年龄是
55岁及以下
55-65岁
65-75岁
75-85岁
85岁及以上
3. 您所在的地区是
辽宁省沈阳市
山东省潍坊市
安徽省砀山县
4. 您目前的居住状况
独居
与老伴一起居住
与子女一起居住
5. 您目前存在哪些生理疾病
心脑血管疾病
四肢行动不便
呼吸系统疾病
记忆力衰退(包括阿尔茨海默病)
消化系统疾病
其他
6. 您在日常生活中时常感到孤独吗
从未感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
7. 您与子女的互动频率是
从不互动
一周5-6次
一周3-4次
一周1-2次
没有子女或已去世
8. 当您年纪越来越老时,你认为自己更有能力处理好生活中的问题
完全不正确
有点正确
基本正确
非常正确
完全正确
9. 您认为年老是一种优势
完全不正确
有点正确
基本正确
非常正确
完全正确
10. 您认为老年是生命中沮丧的时期
完全不正确
有点正确
基本正确
非常正确
完全正确
11. 上年纪后,您认为自己越来越难跟子女表达爱意和感受
完全不正确
有点正确
基本正确
非常正确
完全正确
12. 上年纪后,您认为自己更加难交到新朋友了
完全不正确
有点正确
基本正确
非常正确
完全正确
13. 上年纪后,您认为自己不想麻烦子女
完全不正确
有点正确
基本正确
非常正确
完全正确
14. 您是否已经放弃了许多活动或兴趣
是
否
15. 您是否觉得生活空虚
是
否
16. 您是否觉得记忆力比以前差
是
否
17. 您是否为过去发生的事感到忧愁和难过
是
否
18. 您是否感到大部分时间都是幸福的
是
否
19. 您是否对心理疏导陪伴服务有需求
是
否
20. 如果在社区开设老年人生命空间站免费服务,您是否愿意参与
是
否
21. 您是否愿意接受志愿者为您定期打来的问安电话
是
否
22. 你是否愿意给工作忙碌的子女定期寄去一封书信,关心子女
是
否
23. 您目前希望接受到什么样的志愿服务
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