迎春社区老年人心理健康状况调查问卷

1. 性别：

男女

2. 年龄

3. 联系人

本人老伴父母儿女保姆其他人

4. 婚姻状况

没结过婚/没老伴结婚或有老伴离婚分居丧偶

5. 您目前和谁一起生活？

老伴子女独居其他亲属仅保姆其他，请说明

6. 您有没有子女？您与儿女多久联系一次呢？(包括探望、电话、微信等各类方式的交往)

无子女差不多每天每周2~3次每周一次每半个月一次每个月一次每三个月一次半年一次每年一次几乎从来没有

7. 您对和儿女的关系满意吗？

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

8. 您对和老伴的关系满意吗？

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意

9. 您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友？

没有有1-2个有3-5个有6个及以上

10. 您和朋友相处得好吗？

非常不好不太好一般比较好非常好

11. 您与邻居相处怎么样？

相互之间从不关心，只是点头之交遇到困难可能稍微关心有些邻居很关心您大多数邻居都很关心您

12. 您现在每天主要日常工作是什么？

有偿工作家务帮子女带小孩照料其他家人公益活动/志愿者没有固定的事情做其它，请说明

13. 您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些

基本没有唱歌/跳舞打牌/下棋书法/绘画锻炼身体旅游看电视读书/看报上网种花养宠物散步其它，请说明

14. 您家附近有老年活动场所吗(如老年活动室、老年大学等)？您经常去参加活动吗？

没有场所从不参加偶尔参加经常参加

15. 您认为老年人是社会的负担吗？

不是是说不好

16. 生活中遇到重大事故(例如亲友去世、重大财产损失等)，您的心情能不能比较快地恢复过来？

比较快比较慢说不好

17. 总的来说，您对您目前的生活感到满意吗？

非常不满意不太满意一般比较满意非常满意无法回答

18. 最近2周里，您是否觉得，做什么事情都没有兴趣，没有意思？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

19. 最近2周里，您是否觉得，心情低落，沮丧，或者没有希望？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

20. 最近2周里，您是否对自己不满，或者觉得自己是个失败者，或者让您或您的家人感到失望？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

21. 最近2周里，您是否觉得，自己行动或说话变得迟缓，以致引不起别人的注意，或者相反，坐立不安，心情烦躁，比平时更易到处走动？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

22. 最近2周里，您是否不能够停止或控制担忧？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

23. 最近2周里，您是否变得容易烦恼或急躁？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

24. 最近2周里，您是否感到害怕，似乎将有可怕的事情发生？

没有有几天(不超过7天)有一半时间(7-10天)几乎天天(多于10天)

25. 您有没有经常忘记一些事情？

没有有

26. 当您自己心情非常不好时，您会采取哪些方法调节？

没出现过自我宽慰转移注意力和亲友倾诉去找医生就诊吃东西/买东西喝酒或抽烟不知道怎么调节其它，请说明

27. 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么？

身体不太好和家人或其他人的关系不好生活重大变故(包括失去亲人)经济状况差养老问题看病就医不便缺少家人或其他人的关怀、探望，感到孤单寂寞周围环境、自然灾害等不知道/无法回答

28. 您觉得老年人需要不需要心理健康服务？

不需要不太需要一般需要非常需要

29. 您最想了解哪方面的心理健康知识？(可多选，但不要超过3项)

心理对身体健康的影响保持心情愉快方法改善人际关系(如婆媳关系)的方法常见心理问题有哪些？如何早期发现或识别心理问题从哪可以获得心理健康服务其它，请说明

30. 您最喜欢哪些心理健康活动？(可多选，但不要超过3项)

心理健康知识讲座义诊活动心理调适(辅导)社区多些老年活动场所和活动心理健康方面电视节目张贴宣传栏、海报发放小册子、折页或书籍等心理健康咨询热线电台广播没啥想法其它，请说明

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