老年人心理健康需求调查问卷
亲爱的朋友,您好!
此问卷旨在了解和掌握老年人心理健康状况与需求,科学制定社区老年人心理关爱项目工作计划和实施方案,确保老年心理关爱项目扎实推进并取得积极成效。唤起社会及家庭对老年人心理健康的关注,让老年人的生活过得开心幸福,在中国实现健康老龄化。
本次调查需要耽误您大约15分钟的时间,希望能得到您的理解与支持。每个问题没有对错之分,只要您把真实的情况和想法告诉我们即可。调查结果仅供研究使用,我们决不会泄漏您的任何个人信息。
衷心感谢您的支持与配合!
1. 性别:
男
女
2. 您的年龄段
50-60
60-65
66-70
71-75
76-80
80以上
3. 联系人
本人
老伴
父母
儿女
保姆
其他人
4. 婚姻状况
没结过婚/没老伴
结婚或有老伴
离婚
分居
丧偶
5. 您的经济状况
很困难
较困难
一般
较好
好
较为富裕
富裕
6. 您目前和谁一起生活?
老伴
子女
独居
其他亲属
仅保姆
其他,请说明
7. 您有没有子女?您与儿女多久联系一次呢?(包括探望、电话、微信等各类方式的交往)
无子女
差不多每天
每周2~3次
每周一次
每半个月一次
每个月一次
每三个月一次
半年一次
每年一次
几乎从来没有
8. 您对和儿女的关系满意吗?
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
9. 您对和老伴的关系满意吗?
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
10. 您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友?
没有
有1-2个
有3-5个
有6个及以上
11. 您和朋友相处得好吗?
非常不好
不太好
一般
比较好
非常好
12. 您与邻居相处怎么样?
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
13. 您现在每天主要日常工作是什么?
有偿工作
家务
帮子女带小孩
照料其他家人
公益活动/志愿者
没有固定的事情做
其它,请说明
14. 您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些
基本没有
唱歌/跳舞
打牌/下棋
书法/绘画
锻炼身体
旅游
看电视
读书/看报
上网
种花
养宠物
散步
其它,请说明
15. 您家附近有老年活动场所吗(如老年活动室、老年大学等)?您经常去参加活动吗?
没有场所
从不参加
偶尔参加
经常参加
16. 您认为老年人是社会的负担吗?
不是
是
说不好
17. 生活中遇到重大事故(例如亲友去世、重大财产损失等),您的心情能不能比较快地恢复过来?
比较快
比较慢
说不好
18. 总的来说,您对您目前的生活感到满意吗?
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
无法回答
19. 您有没有经常忘记一些事情?
没有
有
20. 当您自己心情非常不好时,您会采取哪些方法调节?
没出现过
自我宽慰
转移注意力
和亲友倾诉
去找医生就诊
吃东西/买东西
喝酒或抽烟
不知道怎么调节
其它,请说明
21. 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么?
身体不太好
和家人或其他人的关系不好
生活重大变故(包括失去亲人)
经济状况差
养老问题
看病就医不便
缺少家人或其他人的关怀、探望,感到孤单寂寞
周围环境、自然灾害等
不知道/无法回答
22. 您觉得老年人需要不需要心理健康服务?
不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
23. 您认为中老年最需要被关注的是哪些方面?
心理方面
精神方面
生理方面
日常陪伴
其他
24. 您愿意接受下列哪些人为您提供服务?
心理学专业人士
精神科医生
心理咨询师
社会工作者
社区干部
单位相关部门人员
社区医务工作者
其他
25. 在心理健康服务内容方面,您希望给予哪些支持或指导?
心理健康知识的普及
人际交往和沟通
学习心理辅导
个人焦虑抑郁等不良情绪疏导
心理健康状况查询
家庭矛盾问题疏导
其他
26. 您希望得到的心理健康服务方式有
一对一的心理咨询
网络心理咨询
多人参与的团体心理沙龙活动
心理专栏宣传
定期举办的心理学讲座
一对一专人陪伴心理服务
一对一、一对多康体疗愈
专业机构化心理健康疗愈服务
热线电话
其他
27. 心理监测服务需求
不同意
不太同意
比较同意
同意
非常同意
您需要心理状况定期专业测评
您需要社区提供网上自主心理测评系统
您需要社区建立心理健康档案
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