老年人心理健康问卷调查

亲爱的长者，非常高兴能够联系到您参与此项调查，对于您的支持合作表示非常感谢！这是一次学术性的调查，本次调查的目的旨在探讨影响老年人心理健康状况的因素从而总结正确有效干预措施，提高老年人生活质量。调查以不记名的方式进行，回答无所谓对错。同时，我们声明:本调查所收集的数据将仅供学术研究之用，只由与本课题有关的专业研究人员经手处理，进行整体的统计分析，不会涉及任何具体的个人或单位，我们承诺，对于您的回答将绝对保密。请您依据您的实际情况填写调查问卷，不要漏答。您所提供的客观、真实的信息对于研究结论的有效性和准确性至关重要。问卷填写完毕后，将问卷交还我们的研究人员。 如果您对我们的研究主题感兴趣，希望能够了解这方面的更多信息，可以与我们联系。我们愿意和您一起分享这项课题的研究成果。
第一部分
1. 请问您所属的年龄段是 *
2. 您的性别 *
3. 您所在地区 *
4. 您的文化程度 *
5. 您主要的经济来源 *
6. 您的原职业背景 *
7. 您对现在的生活满意吗? *
8. 您在空闲时间都做些什么? *
9. 您是否患有慢性病 *
10. 您是否具有医疗保障? *
11. 您目前的家庭状况 *
12. 您目前面临的主要问题是? *
13. 您面临的主要困难 *
14. 您在年龄渐长的同时有担心什么吗? *
15. 您对未来的生活有哪些期待? *
16. 您有哪些兴趣爱好 *
17. 您能适当地发泄和控制自我情绪，很快从烦恼中恢复好心情吗? *
18. 您感觉自己老了没有任何价值了吗 *
19. 您认为社会关注老年人心理健康问题吗 *
20. 如有心理关怀活动，您是否愿意积极报名参加 *
21. 您希望得到心理健康服务的方式有哪些 *
22. 您愿意接受以下哪些人为您提供服务 *
第二部分
以下有12个句子，每个句子后有7个答案。请根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案，请在选项中划上“√”。
1．在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2．我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
3．我的家庭能够切实具体的给我帮助
4．在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助与支持
5，当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
5．我的朋友们能真正的帮助我
6．在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7．我能与自己的家庭谈论我的难
8．我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10．在我的生活中某些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11．我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12．我能与朋友们讨论自己的难题
第三部分
请仔细阅读下列五项，并根据旁边的指标，在适合您的情况下划上“ V ”。
1．在大多数方面，我的现实生活接近于我的理想生活
2．生活的很好
3．我对我的生活很满意
4．至今为止，我已经得到了生活在我想要的重要东西
5．如果可以再活一次，我还愿意过这样的生活
第四部分
我们将了解您最近几周内的状况，请您根据自身实际情况在方框里打勾“√”
这里的问题是针对最近一个月的情况。
1．在做什么事情的时候，能集中精神吗?
2．有由于过分担心而失眠的情况吗?
3．觉得自己是有用的人吗?
4．觉得自己有决断力吗?
5．总是处于紧张状态吗?
6．觉得自己不能解决问题吗?
7．能享受日常活动吗?
8．能够面对你所面临的问题吗?
9．感到痛苦、忧虑吗?
10．失去自信了吗?
11．觉得自己是没有价值的人吗?
12．觉得所有的事情都顺利吗?
第五部分
请您根据自身实际情况在方框里打勾“ V ”。
1．我能适应变化
3．无论发生什么我都能应付
4．我能看到事情幽默的一面
5．应对压力使我感觉有力量
6．经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
7．我能实现自己的目标从来没有很少
8．在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
9．我不会因失败而气馁
10．我认为自己是个强有力的人
11．我能处理不快乐的情绪
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