洛龙区定鼎门街道水磨社区抗原宝调查问卷
请您以对社会、家庭、本人负责的态度,按规范进行检测,并如实填写表格。
1. 水磨社区XX街XX户(XX小区XX号楼XX单元XX号)(如是租户请租户自己扫码填写信息,并标注房东姓名)
2. 姓名
3. 联系方式
4. 身份证号
5. 户内居住人数
1
2
3
4
5
6
7
8
6. 姓名:_________ 身份证号:__________________
电话:____________
7. 姓名:_________ 身份证号:________________
电话:____________
8. 姓名:_________ 身份证号:___________________
电话:____________
9. 姓名:_________ 身份证号:_________________
电话:____________
10. 姓名:_________ 身份证号:__________________
电话:____________
11. 姓名:_________ 身份证号:_____________________
电话:____________
12. 姓名:_________ 身份证号:____________________
电话:____________
13. 检测结果(阴性和无效填人数,阳性必须填姓名)
(阴性)(请填写几人)
(阳性)(请填写阳性人员姓名,如有多人,请用逗号隔开)
无效(请填写几人)
14. 阳性人数(请填写人数)
15. 自测结果上传(请将所有家庭成员自测结果拍在同一照片上上传)
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