洛龙区安乐街道郑村社区抗原宝调查问卷

请您以对社区、家庭、本人负责的态度;按照规范进行检测,并如实填写表格,如弄虚作假造成不良后果,将负法律责任。此表格已户为单位填写,包括目前户内所有人员。
1. 本村村民或租户
2. 你的性别:
3. 户主姓名:
4. 请输入您的手机号:
5. 身份证号:
6. 户内居住人数(家庭现居住总人口)
7. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
8. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
9. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
10. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
11. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
12. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
13. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
14. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
15. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
16. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
17. 同居住人姓名:_________    身份证号:___
电话:____________
18. 检测结果(-为阴性,+为阳性)
19. 自测结果上传(请将所有家庭成员自测结果拍在同一照片上上传)
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