11月30日深圳爱仪一儿童之家托育学生疫情防控信息台账
“您”是指以孩子(学生)身份填写。各位家长:大家好!根据政府防疫办相关要求,请您每天9:00—12:00认真填写《深圳爱仪一儿童之家师生疫情防控信息统计表》,并对填报内容的真实性负责!1、为了确保统计信息的准确性,省去后续核实真实情况的麻烦,请全体同学务必如实、准确填写,避免出现错漏;2、本问卷每天填写。
1. 填报日期
2. 您的姓名
3. 以下问题的答案与昨日是否都一致?
是
否
4. 请输入您的手机号码
5. 您是否在深圳市内?
是
否(若不在深圳市,请注明原因)
6. 您是否从高风险地区、中风险地区、有社区爆发疫情的地市、有明显社区传播的地市返深?
是
否
7. 您此时的粤康码是?
红码
黄码
绿码
8. 您近14天内是否接触过疫情高风险人员或确诊人员?
是
否
9. 您是否是确诊病例/无症状感染者的密接者、次密接者、接触者?
是
否
10. 您当日是否有发热、咳嗽、流涕、咽痛等症状,未排除新冠肺炎?
是
否
11. 共同生活的居住人是否有发热、咳嗽、流涕、咽痛等症状,未排除新冠肺炎?
是
否
12. 您疫苗接种情况:
已接种一针
已接种两针
已接种三针
未接种
13. 您前一日核酸检测情况:
阴性
阳性
未参加
14. 您所在的家庭地址/居住地址属于哪个区?
封控区
管控区
防范区
非三区
关闭
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