关于社区居家养老情况的调查问卷
尊敬的社区朋友：
您好！我们是湖北师范大学的学生，为了解社区居家养老服务现状，提供更好的养老服务，特制定此调查问卷，想邀请您用几分钟时间帮忙填答。本次调查对象随机选取，所有数据只用于统计分析，对所涉内容我们将严格保密，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。
1、您的性别是:
A.男
B.女
2、您的年龄是:
A.50岁及以下
B.50-60岁
C.60-70岁
D.70岁及以上
3、您的身体情况:
A.能够自理
B.部分自理
C.不能自理
4、您退休前的职业是:
A.公务员
B、个体、私营业主
C.工人、商业、服务人员
D.文化教育工作者
E.科技、医疗卫生工作者
F.(请注明）
5、现在是否与子女同住:
A.是
B.否
6、您目前的主要经济来源有?
A.退休金、养老金
B.政府救助（低保）
C.子女赡养费
D.个人储蓄及利息
E.抚恤金
F.(请注明）
7、您现在可以支配的月收入有:
A.1000元以下
B.1000-2000元
C.2000-3000元
D.3000-5000元
E.5000元以上
8、请问您更倾向于以下哪种养老方式?
A.家庭养老(家庭成员提供日常服务)
B.机构养老(如养老院、老年公寓)
C.社区居家养老(居住在家里，社区提供生活照料、家政和医疗保健等服务)
D.独自居住
E.其他
9、请问您所在的社区提供以下服务吗?是否有偿?
有偿
无偿
A.上门做家务,清扫卫生
B.上门医疗护理
C.聊天解闷
D.陪同看病
E.老年人饭桌送饭
F.老年人服务热线
G.法律援助
H.都没有
10、请问您觉得老年人平时生活中需要以下哪些社区养老服务?
A.上门做家务,清扫卫生
B.上门医疗护理
C.聊天解闷
D.陪同看病
E.老年人饭桌送饭
F.老年人服务热线
G.法律援助
H.其他
11、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度是:
A.很清楚
B.了解一点
C.没听说过
12、如果您身边的朋友选择社区居家养老模式，最应该关注的问题是什么?
A.社区养老基础设施水平
B.需缴纳的费用
C.日常餐饮质量
D.居住环境的舒适度
E.养老服务人员的水平和态度
F.(请注明）
13、请问您认为当前居家养老服务存在的最主要问题是什么?
A.社区基础设施不完善
B.收费太贵
C.社区养老服务质量不高
D.服务内容缺乏多样化
E.愿意选择居家养老的老年人比较少
F.(请注明）
14、请问您觉得目前一部分老年人不愿意选择社区居家养老的原因是什么?
A.养老机构餐饮品种不丰富，不和自己胃口
B.居住环境不好
C.收费太贵
D.担心子女减少探望次数
E.和其他老人相处不愉快
F.担心邻居嘲笑自己没有子女养老
G.其他
15、请问您觉得大部分老年人目前可以接受的社区养老服务的收费标准是?
A.1000元以内/月
B.1000元-2000元之间/月
C.2000-3000元之间/月
D.3000元以上
16、请问您对社区居家养老有什么意见和建议?
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