艾滋病知识知晓率调查问卷[复制]
调查员 宋丽红
督导员 黄龙
目前正在进行艾滋病健康知识知晓情况调查，耽误您一点时间，谢谢您的配合。
调查日期 年 月 日
A01调查地点： 平果市人民医院XXX科（填写科室）
A02人群类别
在职教职工
医护人员/医务人员
城市居民
流动人口
青年学生
（一）基本信息
B01 居住地
城镇
农村
B02性别
男
女
B03年龄 岁
B04 民族
汉族
壮族
少数民族（请注明: ）
B05文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
（二）艾滋病知识
C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
能
不能
不知道
C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
会
不会
不知道
C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗?
会
不会
不知道
C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
会
不会
不知道
C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
可能
不可能
不知道
C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
可能
不可能
不知道
C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
可以
不可以
不知道
C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
可以
不可以
不知道
E01你是否愿意使用安全套？
愿意
不愿意(选本题的请填写E02)
不知道
D01您获得艾滋病知识信息的主要来源是什么?（可多选）
①工作单位（社区组织、学校等）组织的宣传活动
②电视
③广播
④报刊
⑤书籍
⑥朋友
⑦医生
⑧咨询服务
⑨免费宣传材料
⑩宣传栏广告栏
⑪学校的教育
⑫网络
⑬其它（请注明: ）
E02不愿意使用避孕套的原因：
不知道从那里买
担心别人知道
不知道如何使用
已采取其它避孕措施
其它,( 注明)
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