农村留守儿童道德品行问卷调查
亲爱的同学:
你好,此次问卷调查我们采用的是不记名的形式,不会泄露你的任何信息,请你根据自己的实际情况认真填写,衷心感谢你的合作!
一、自身基本情况填写
性别:
年龄:
年级:
你所在的小学
新塘小学
演陂小学
石口小学
你与谁生活在一起?
A.父母
B.父亲
C.母亲
D.祖父母或外祖父母
E.亲戚
你家里父母谁外出务工了?(父母均在家 3-5 题不用回答)
A.爸爸
B.妈妈
C.爸爸妈妈
D.都在家
你父母在什么地方务工?
A.本市内
B.本省内
C.省外
D.不知道
你父母多长时间回家一趟?
A.一个月
B.1-3 月
C.6-12 月
D.12月以上
你父母多长时间与你电话联系一次?
A.每天
B.每周
C.半个月
D.一个月
你喜欢和监护人一起生活吗?
A.很喜欢
B.一般
C.不喜欢
监护人会与你经常聊天沟通学习生活情况吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
监护人会对你进行道德品行教育吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
你希望陪在爸爸妈妈身边吗?
A.非常想
B.偶尔想
C.不想
你觉得父母辛苦想去关心他们吗?
A.非常想
B.偶尔想
C.不想
父母与你进行交谈,最关心你哪方面?
A.学习问题
B.生活健康问题
C.安全问题
D.道德品行问题
当你做错事情时,父母采取什么方式教育你?
A.讲道理
B.骂一顿
C.打一顿
D.不管
你上学的目的是什么?
A.报答父母
B. 赚钱
C.改变命运
D.贡献社会
E.不知道
你最崇拜的人是谁?
A.老师
B.伟人
C.富商
D.明星
E.父母
F.不知道
你认为自己是一个很重要的人吗?
A.非常同意
B. 比较同意
C.不确定
D.不同意
父母、朋友对你的承诺,你相信吗?
A.相信
B.不确定
C.不相信
你喜欢上道德与法治课程吗?
A.不喜欢
B.喜欢
C.不知道
老师更关注你哪方面的表现?
A.学习成绩
B.思想品质
C.特长优势
D.其他
老师与你的父母交流多吗?
A.非常多
B.比较多
C.偶尔
D.从不
老师与你的家人电话或家访交流过吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
遇到烦心事或困难,你会向谁倾诉?
A.父母
B.外/祖父母
C.同学朋友
D.老师
E.闷在心中
你会经常上网吧或玩手机吗?
A.经常
B.偶尔
C.从不
你去网吧或使用手机的目的是什么?
A.玩游戏
B.查阅资料
C.上网聊天
休息时间你会做些什么事情?
A.看书
B.玩手机、看电视
C.学习
D.玩耍
二、道德品行情况调查表。自己阅读表格内容,根据实际情况打钩。
经常
偶尔
从不
1 你会喜欢同学的物品而找家长索要吗?
2 在课堂上你会始终专心听课吗?
3 课堂上你有过吃东西、睡觉、说话等行为吗?
4 你会给老弱病残让座吗?
5 你会乱丢垃圾吗?
6 你会在公共地方乱涂画吗?
7 你会说脏话,骂人吗?
8 你会打架欺负同学吗?
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