关于留守儿童的问卷调查

亲爱的小朋友／同学：你好！这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，你的个人情况相当宝贵，请就你的感受如实填写，（如果不是留守儿童，请根据周围留守儿童的情况或者站在他们的角度回答问题）此卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！

1. 你的年龄

0—5岁6—11岁12—15岁16—18岁

2. 你居住在哪里

农村城市

3. 你和谁生活在一起

（外）祖父母亲戚朋友爸爸/妈妈自己住

4. 明白父母外出的原因吗？想不想和他们住在一起？

明白，想明白，不想不明白，想不明白，不想

5. 如果遇到困难，你会采取什么方式解决？

求助老师求助同学求助监护人自己解决

6. 你喜欢参加集体活动吗？朋友多不多？

喜欢，朋友多一般，朋友多一般，朋友不多不喜欢，朋友不多

7. 你自己心中理想的家庭是怎样的？

父母都在家单亲在家住亲戚家和（外）祖父母住在一起

8. 监护人的文化水平如何，是否可以辅导你们学习？

很好一般不太好不好其他

9. 你是否担心父母在外打工的人身安全

很担心有点担心不担心其他

10. 父母在外打工，多久回来一次

半年一年2-3年其他

11. 你多久与父母联系一次

平均每周一次平均每月一次不定时的经常联系很少联系其他

12. 学校领导是否注重留守儿童的教育工作

很重视重视不重视

13. 你希望从哪些方面得到帮助

义务家教捐赠图书文具参观有教育性的展馆其他机构活动

14. 节假日你一般会干什么？

看书、学习运动上网，打游戏看电视，闲着无聊

15. 你认为自己的哪些方面应该受到重视

心理健康教育问题安全问题行为习惯社会关爱

16. 你学习的目的是什么

上大学为了减轻父母的负担找个好工作其他

17. 你认为造成留守儿童的原因是

父母离开去工作部分社会状况父母推脱责任儿童个人原因其他

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