脑卒中高危人群危险因素知晓情况及健康素养现状调查问卷

您好！脑卒中高危人群需要长期的自我健康管理，为了解脑卒中高危人群对健康知识、信息、服务的获取能力，我们真挚地邀请您接受我们的健康调查，请您在问卷上给予作答。此次调查结果将作为今后实施疾病预防提供重要依据。本次调查为匿名作答，您的回答将会被严格保密，请您放心地如实作答，希望能得到您的支持与合作！谢谢！

第一部分一般资料调查表
此部分是对您基本信息的了解，请您根据您的实际情况如实填写，谢谢！

1.姓名

2.性别

男女

3.年龄（岁）

4.文化程度

小学及以下初中中专/职高/高中大专本科及以上

5.婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

6.居住情况

配偶及子女配偶子女父母独居其他

7.居住地（请具体到社区，如：成都市新都区静安社区）

8.职业

企、事业单位工作人员离退休人员工人农民个体经营者其他

9.家庭人均月收入(元/月)

＜3000元3000-5000元5000-7000元＞7000元

10.主要医疗支付方式

城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险商业医疗保险自费其他

11.联系电话

第二部分脑卒中高危人群筛查表（适用于40岁及以上人群）
此部分是调查您患脑卒中的风险情况，请您根据您的实际情况填写，谢谢！

1.血压

高血压：≥140/90mmHg，或既往已明确诊断，正在服用降压药正常血压：＜120/80mmHg正常高值：120～139/80～89mmHg

2.血脂

异常血脂: 总胆固醇≥6.22mmol/L，或甘油三酯≥2.26mmol/L，或高密度脂蛋白≤1.04mmol/L，或低密度脂蛋白≥4.14mmol/L，或既往已明确诊断正常血脂：总胆固醇＜5.2mmol/L，或甘油三酯＜1.7mmol/L，或高密度脂蛋白＞1.04mmol/L，或低密度脂蛋白＜3.4mmol/L不清楚

3.血糖

糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或既往已明确诊断，正在服用降糖药正常血糖：空腹血糖3.9~6.1 mmol/L，餐后2小时血糖≤7.8mmol/L不清楚

4.吸烟（累计或连续吸烟时间≥6个月）

是否

5.房颤或瓣膜性心脏病（既往已明确诊断或近期心电图提示心房颤动）

有无

6.体重[以体质指数（BMI）为判断标准，计算公式为体质指数（BMI）=体重÷身高²（kg/m²，千克/米²），以1.6m，60kg为例，则其BMI为60÷1.6²=23.4 kg/m²，体重正常）]

超重（24.0≤BMI＜28.0 kg/m²）或肥胖（BMI≥28.0kg/m²）体重正常：18.5≤BMI＜24.0kg/m²体重过低：BMI＜18.5 kg/m²

7.运动（运动锻炼标准为每周＞3次、每次≥30分钟）

缺乏运动：不符合上述运动锻炼标准，或坚持锻炼不超过1年不缺乏运动：符合上述运动锻炼标准，或近1年坚持锻炼，或长期从事体力劳动

8.卒中家族史（父母，亲生兄弟姐妹中曾有人发生过脑卒中）

有无

评估结果

高危人群：以上8项脑卒中危险因素中满足 3 项及以上者，或既往有短暂性脑缺血发作史者，或既往有脑卒中病史者中危人群：不满足以上任意 3 项脑卒中危险要素，但合并慢性病（包括高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者低危人群：不满足以上任意 3 项脑卒中危险要素且无慢性病者

第三部分脑卒中健康教育需求
此部分是了解您的脑卒中健康教育需求，请您根据实际情况作答，谢谢！

1.您认为学习脑卒中相关知识

有必要无所谓没必要

2.您是否愿意参加社区脑卒中健康教育活动

是否

3.您是否参加过社区脑卒中健康教育活动

是（跳题至3a）否（跳题至3b）

3a.您对参加过的社区脑卒中健康教育活动是否满意

是否（原因：如时间问题、组织安排问题、内容不实用、形式单一等）

3b.您没有参加社区脑卒中健康教育活动的原因是

不想参加没有时间距离太远不知道有此活动

4.您认为可以从哪些途径获得脑卒中相关知识（可多选）

集中授课、专题讲座一对一咨询及指导病友交流、经验分享电视、宣传手册/栏、报纸、杂志、专业书籍新媒体(短信、微信群/公众号、短视频、微博等)

5.您希望获得下列哪些脑卒中相关知识(可多选)

发病诱因危险因素早期症状识别及应急处理治疗方案预防措施脑卒中自我管理(症状管理、生活方式管理、用药安全管理等)

第四部分脑卒中防治知识问卷
此部分是了解您最近对脑卒中防治知识的知晓情况，请您在仔细阅读每个题目后作答，谢谢！

1.应保持大便通畅

知道不知道

2.应保持积极乐观心态

知道不知道

3.应规律作息、保证充足的睡眠

知道不知道

4.避免过度劳累

知道不知道

5.不宜过喜过悲

知道不知道

6.天气变冷容易诱发脑卒中，应注意保暖

知道不知道

7.天气炎热或干燥容易诱发脑卒中，应及时补充水分

知道不知道

8.不宜长时间浸泡/洗热水澡

知道不知道

9.保持适量体力活动能预防脑卒中

知道不知道

10.康复锻炼可改善日常生活活动功能

知道不知道

11.不宜空腹晨练及运动过度

知道不知道

12.行动不宜过快过猛，起身应缓慢，避免引起头晕

知道不知道

13.应限制食盐的摄入量

知道不知道

14.应减少进食脂肪及含糖高的食物、防止肥胖

知道不知道

15.应戒烟

知道不知道

16.应限酒

知道不知道

17.有效控制脑卒中的危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病)是预防脑卒中的重要手段，高血压是脑卒中最重要的危险因素

知道不知道

18.高血压者预防和控制脑卒中的关键是长期平稳控制血压

知道不知道

19.血压正常或偏低的动脉粥样硬化者也可能发生缺血性脑卒中

知道不知道

20.中老年人易发生脑卒中，但近年有年轻化的趋势，尤其是患有高血压、糖尿病、有抽烟习惯的人

知道不知道

21.有心、脑血管病家族史者发生脑卒中的可能性较大

知道不知道

22.应遵医嘱服用降压药，降压药忌睡前服用，以防血压过低和心动过缓，导致脑血栓形成

知道不知道

23.血压不是降得越快越好

知道不知道

24.大多数高血压患者需长期服用维持量降压药，不应随意停药、增加减少药量或换药

知道不知道

25.若睡前坚持加服抗凝药(如阿司匹林肠溶片)有助于预防脑梗死

知道不知道

26.如有糖尿病，应遵医嘱控制血糖

知道不知道

27.血压控制的标准是≤140/90毫米汞柱(老年人≤150/90毫米汞柱，有糖尿病或肾病、曾脑卒中者应≤130/80毫米汞柱)

知道不知道

28.高血压者不能凭感觉估计血压，应定期监测，每1-2周测1次

知道不知道

29.嘴角歪斜、口水下滴

知道不知道

30.一侧脸部麻木，一侧肢体麻木、乏力或活动不灵活

知道不知道

31.突然不能讲话或吐字不清，或语不达意

知道不知道

32.一过性眼前发黑，视物不清、视野缺损或出现复视

知道不知道

33.突然出现不明原因的剧烈头痛、头晕，甚至恶心呕吐

知道不知道

34.进食及饮水时出现呛咳，甚至吞咽困难

知道不知道

35.发生脑卒中的任何一种征兆应在3小时内就诊

知道不知道

36.怀疑发生脑卒中时患者应立即卧床休息，如有呕吐应头偏向一侧；并立即通知“120”

知道不知道

第五部分慢性病患者健康素养调查量表
此部分是了解您的健康素养，请您在仔细阅读每个题目后作答，谢谢！

1.阅读医院或者诊所的健康小册子

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

2.根据医生提供的信息作出健康决策

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

3.阅读书面信息有没有困难

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

4.理解日常生活中接触的健康信息

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

5.遵守医生所开医嘱

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

6.独自去医院看医生

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

7.通过与医生的交流获取自己需要的信息

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

8.单独填写医疗表单

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

9.从大量的信息中找到自己需要的信息

非常困难比较困难一般比较容易没有任何困难

10.对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

11.对不理解的健康要求家人或朋友帮助自己理解

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

12.经常和病友一起参加有益健康的活动

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

13.每次看医生都能做一些准备工作

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

14.除医生外，经常同其他人讨论自己的健康

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

15.把日常生活中所得到的健康信息付诸实践

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

16.向医生询问想知道的事情和治疗措施中不懂之处

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

17.有时对医生的解释并不太明白会继续追问

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

18.让家人或朋友陪同去看医生

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

19.愿意在健康问题上投入时间

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

20.愿意关注自身的健康需求

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

21.愿意花费精力来改善自身健康

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

22.愿意通过改变生活方式来改善健康

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

23.支付看病的费用

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

24.支付管理自身健康的费用

非常不愿意不愿意不确定愿意非常愿意

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