空巢老人心理健康状况及生活质量的研究调查问卷
调查问卷由于老年人没有手机或者文化水平低此问卷由邻里代填或者由作者代填(走访)
1. 您的性别
男
女
2. 您现在的年龄段
60—70
70—80
80以上
3. 您一个人生活多久了
1—5年
6—10年
10年以上
和老伴居住
4. 您现在的居住情况
独居
和老伴居住
和子女居住
5. 您的文化程度
文盲
小学
初中
高中以上
6. 您有几个子女
没有子女
1个
2个
3个以上
7. 您的子女多久回家一次
没有子女
每天
一个星期
一个月
一年或者一年以上
8. 现在您的生活质量有保障吗
有
没有
基本保障
9. 您是否有孤独感、抑郁感
从不会感到
偶尔感到
经常感到
10. 您平时会有自卑、消极心理和感觉精神压力大吗
有
没有
偶尔
11. 您是否感觉随着年龄的增长以后会变成子女的负担,家庭的累赘
是
否
12. 您是否在乎自己的外在形象
是
否
13. 您平时的身体健康状况如何
良好
较差,能自理
差,不能自理
14. 您是否患有慢性病如高血压、糖尿病等
是
否
15. 您对现在的社会适应能力如何
很好适应
一般适应
不适应
16. 您觉得您的生活费用够用吗
很充足
勉强够用
不够用
17. 您和您身边的邻里关系如何
和睦
一般
差
18. 您的睡眠质量如何?
非常好
一般
差
19. 如果需要上医院看病有谁陪同
自己
老伴
子女
其他
20. 您的主要经济来源
退休金
养老金
子女补贴
其他
21. 您是否羡慕与子女一起生活的同辈人
是
否
22. 如果增加子女或者孙子女看望自己的概率,是否会觉得开心
会
不会
23. 您平时最主要的娱乐方式
看电视
散步
打牌、打麻将
太极拳
其他
24. 您平时出门需要什么代步工具
步行
自行车
三轮车
其他
25. 您平时是否注重自己的身体健康发现病症及时就医
是
否
26. 您平时饮食是否规律
是
否
27. 您每年是否进行一次体检
是
否
28. 您是否愿意帮子女带小孩或者做一些力所能及的事情
愿意
不愿意
29. 您对自己的现状是否满意
满意
不满意
30. 当您自己心情不好时您会采取哪种方法调节
心情一直很好
自我安慰
和子女倾诉
和邻里倾诉
吸烟、喝酒
其他
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