特殊科室满意度征询表（ICU）

1. 请问您是初次来本院住院？
2. 请问您就诊的科别是
3. 请问您选择本院原因
4. 请问您住入本院的途径为
一、病房环境设施方面
5. 您对病房及厕所清洁卫生感到
6. 您对设施安全方面感到
7. 病房常保持安宁
8. 各楼层有清楚明确的指示牌或挂图
9. 您对安全保卫方面感到
10. 医院的床单、被单、病人服清洁
二、工作人员的服务态度方面
11. 您对办理住院手续人员的服务态度感到
12. 医生对您的尊重及态度亲切和善感到
13. 病房护理人员对您的尊重及态度亲切和善感到
14. 您对护士介绍探视制度及病情感到
15. 您对医务人员对待探视亲友的尊重态度亲切和善感到
16. 您对护工阿姨的服务态度感到
三、医疗过程
17. 您对医生的用药感到
18. 您对主管医生的查房工作感到
19. 您对护士的治疗及护理技术感到
20. 您对护士指导您饮食、服药、内瘘及导管的 维护感到情况感到
21. 您对护士巡视病情情况及处理感到
22. 您对护士的生活护理感到
23. 医护人员陪同病人特殊检查及处理能力
24. 住院期间，医生用听得懂的方式解释问题
25. 住院期间，护士用听得懂的方式解释问题
26. 当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解
27. 您对营养科的膳食营养指导工作感到
四、患者权益
28. 您对主管医师介绍病情、医疗知情权、治疗 方案及预后感到
29. 医生护士对您的保护隐私、尊重信仰方面感到
30. 当您抱怨时，立即得到适当的处理
31. 您对本次住院的支付各项费用清晰程度
32. 清楚完整的告知住、出院后的注意事项
五、行政效率
33. 您对办理进出院手续速度及程序感到
六、服务结果
34. 您对本次治疗效果感到
35. 您对本次住院服务的整体评价
其他（请打√）
36. 如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
37. 当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医？
38. 您认为本院住院最需加强的部分是什么？我们将尽快依您的建议（意见）回复。
39. 填表人
40. 性别
41. 教育程度
42. 姓名：
43. 电话：
44. 日期：
谢谢您宝贵的意见！本院将参考您的意见，竭诚改进。
                                                                                                                                 敬祝 早日康复!
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