肺部疾病患者问诊信息

1. 患者姓名

2. 患者与填表人的关系

患者是您本人患者是您的直系家属【父母、配偶、子女、（外）祖父母、孙子孙女】患者是您的其他近亲属患者是您的朋友

3. 患者性别

男性女性

4. 最早发现肺部病灶的大致时间（XX年XX月）

5. 是否接受过肺部抗感染治疗

没有接受过抗感染治疗接受过抗感染治疗（发现疾病后服用过头孢或阿莫西林等相关药物）

6. 是否有胸部不适症状

无不适症状有不适症状

7. 胸部不适症状类型

咳嗽咳痰痰血

8. 既往是否抽烟

从来不抽烟抽烟，已经戒烟（一根香烟不抽）抽烟，还没有戒烟（两天内还在抽烟）

9. 严格戒烟多长时间（一根香烟不抽）

不到3天4-7天1-2周2-4周一个月到半年半年到一年一年以上

10. 是否有药物过敏

既往未发现药物过敏情况有药物过敏

11. 药物过敏类型

青霉素类药物头孢类药物磺胺类药物

12. 既往是否合并其他疾病

既往无没有其他疾病既往有其他疾病

13. 既往合并其他疾病类型

高血压糖尿病冠心病

14. 近一年内是否有服用治疗相关疾病的药物

近一年内没有服用治疗相关疾病的药物近一年内有服用治疗相关疾病的药物

15. 既往服用的药物类型

高血压药糖尿病药

16. 既往是否做过其他手术

既往没有做过其他手术既往做过其他手术

17. 既往做过的手术类型

胸腔手术乳腺手术腹部手术四肢手术其他类型的非胸腔手术

18. 目前生理期情况

已经绝经（没有生理期）有生理期，这次已经结束有生理期，近一周可能会来有生理期，不太确定目前情况其他情况

19. 婚育情况

已婚已生育已婚未生育未婚未生育其他情况

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