患者心理痛苦筛查问卷
尊敬的患者：
您好！本人是中南大学湘雅医院的医务工作者，目前正在进行一项关于患者心理痛苦筛查研究，主要是想了解您的身体心理状况，为今后给您提供良好优质的护理服务打下基础。在本研究中您可享有以下这些权利：1.您自愿参与；2.尊重您的隐私权，对受到的所有相关资料予以保密，仅作为研究资料3.您对此项研究中的结果享有知情权；4.您有权随时终止参与研究。最后非常感谢您的参与配合！
1. 性别
男
女
2. 年龄
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
4. 宗教信仰
有
无
5. 工作状态
在职
退休
无业
其他
6. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 居住地
农村
城镇
城市
8. 家庭人均月收入
≤3000元
3001-5000元
5001-10000元
≥10000元
9. 医保类型
自费
国家医保（含新农合等）
商业保险
其他
10. 疾病诊断
肺癌
乳腺癌
膀胱癌
胃癌
肝癌
食管癌
结/直肠癌
宫颈癌
淋巴瘤
其他
11. 病程
≤1年
1-3年
≥3年
12. 入院次数
1次
2-3次
3次以上
13. 疾病分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
14. 目前已接收治疗方式
手术
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
其他
15. 是否合并其他慢性疾病
否
心血管疾病
糖尿病
高血压
其他
16. 疼痛程度
无痛0
轻度疼痛1-3
中度疼痛4-6
重度疼痛7-9
剧烈疼痛10
17. KPS评分
18. 感到紧张或害怕
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
19. 感到悲伤或沮丧
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
20. 担心未来
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
21. 感到孤独或孤立
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
22. 健康保险或经济问题
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
23. 疼痛或身体不适
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
24. 感觉太累而无法做你需要或想做的事情
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
25. 工作、学业或家庭生活发生变化或中断
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
26. 注意力不集中、记忆力下降、脑子转不动
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
27. 锻炼和积极参加体育活动
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
28. 对自己外表的看法
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
29. 与你的医生沟通
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
30. 做出治疗决策
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
31. 与配偶/伴侣关系中的问题
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
32. 亲密关系、性功能或生育能力
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
33. 附加项目：您或您的家人吸烟，你是否担心？
完全不担心
1
2
3
4
5
极其担心
34. 我感到紧张（或痛苦）
几乎所有时候
3
2
1
0
根本没有
35. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
0
1
2
3
基本上没有了
36. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
非常肯定和十分严重
3
2
1
0
根本没有
37. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
0
1
2
3
根本没有
38. 我的心中充满烦恼
大多数时间
3
2
1
0
偶然如此
39. 我感到愉快
根本没有
3
2
1
0
大多数
40. 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
0
1
2
3
根本没有
41. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定
3
2
1
0
我仍像以往一样关心
42. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多
3
2
1
0
根本没有
43. 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的
0
1
2
3
几乎从来不这样做
44. 我突然发现恐慌感
确实很经常
3
2
1
0
根本没有
45. 我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间
3
2
1
0
根本没有
46. 我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展
根本没有
0
1
2
3
非常经常
47. 我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播成电视节目
常常
0
1
2
3
很少
48. 您在做一些费力的活动（如搬运重的购物袋或行李箱）时是否感到困难？
没有
1
2
3
4
很多
49. 长途步行，您是否感到困难？
没有
1
2
3
4
很多
50. 在屋外短途散步，您是否感到困难？
没有
1
2
3
4
很多
51. 您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上？
没有
1
2
3
4
很多
52. 您吃饭穿衣洗澡和上厕所时是否需要别人帮助？
没有
1
2
3
4
很多
53. 您是否觉得您的工作和日常生活因疾病受到了限制？
没有
1
2
3
4
很多
54. 您是否觉得您的业余爱好或其他消遣活动因疾病受到了限制？
没有
1
2
3
4
很多
55. 您有过气促吗
没有
1
2
3
4
很多
56. 您有过疼痛吗
没有
1
2
3
4
很多
57. 您曾（因病）需要休息吗？
没有
1
2
3
4
很多
58. 您睡眠困难吗
没有
1
2
3
4
很多
59. 您曾感到虚弱吗
没有
1
2
3
4
很多
60. 您曾感到没有胃口吗
没有
1
2
3
4
很多
61. 您曾感到恶心吗
没有
1
2
3
4
很多
62. 您曾呕吐过吗
没有
1
2
3
4
很多
63. 您曾有过便秘吗
没有
1
2
3
4
很多
64. 您曾有过腹泻吗
没有
1
2
3
4
很多
65. 您感到过疲乏吗
没有
1
2
3
4
很多
66. 疼痛妨碍您的日常生活吗
没有
1
2
3
4
很多
67. 您难以集中精力做事吗，如读报纸或看电视？
没有
1
2
3
4
很多
68. 您曾感到紧张吗
没有
1
2
3
4
很多
69. 您对您的疾病担心吗
没有
1
2
3
4
很多
70. 您曾感到容易动怒吗
没有
1
2
3
4
很多
71. 您曾感到压抑吗
没有
1
2
3
4
很多
72. 您感到记事困难吗
没有
1
2
3
4
很多
73. 您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗？
没有
1
2
3
4
很多
74. 您的身体情况或医疗干扰了您的社交活动吗？
没有
1
2
3
4
很多
75. 您的身体情况或医疗引起您经济困难吗？
没有
1
2
3
4
很多
76. 您怎样评价您过去一周内的总体健康状况？
非常不好
1
2
3
4
5
6
7
非常好
77. 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量？
非常不好
1
2
3
4
5
6
7
非常好
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