青岛洮南路小学学生心理健康调查问卷

你好！
为了能够及时了解开学以来你的学习和生活等方面的心理状态，便于老师们更好地协助你健康成长，现邀请你进行一份简单的问卷调查。答案无对、错之分，请根据你的实际情况如实填写，谢谢！期待校园相见时刻！

1. 你的年级是

○1年级○2年级○3年级○4年级○5年级○6年级

2. 你的班级是

○1班○2班○3班○4班○5班○6班

3. 你的性别是

○男生○女生

4. 你的姓名是

5. 最近一周内，你的情绪状态如何?

○很好○一般○心烦意乱，注意力无法集中○控制不住地想大哭

6. 最近一周内，你的饮食和睡眠状况如何?

○食欲非常好，睡眠也很好○食欲一般，睡眠一般○不爱吃饭，总失眠○吃饭还行，睡眠一般○吃饭不错，但是失眠

7. 你到学校的心情如何?

○愉快○一般○有时烦○不愉快

8. 新学期，你有给自己设定学习目标吗?对于学习，你的信心又是怎样的?

○有目标，有信心○有目标，没信心○没目标，有信心○没目标，没信心

9. 现阶段你感觉有学习压力吗?如果有，压力对你的影响大吗?

○很大，已经影响到我的学习○还行，能自己调节○毕竟小，我对学习没有动力○没压力，我很开心

10. 在日常学习中，影响你学习的最大因素是什么?

可单选、也可以多选总是心情很差，无法静心学习我的学习方法需要改进教师讲课不好，我不爱听学校环境不好，不舒适其他

11. 课堂上面对老师的提问，你常常选择?

马上回答想一会再回答等别人答老师抽问才答，一般不回答

12. 新学期，你在学习或生活上最大的担忧是什么?

可单选，也可以多选学习太累与同学交往出现问题与老师交往出现问题入学适应困难其他

13. 你认为，影响你心理状态的最主要因素是什么?

○学习方面○生活方面○疫情方面○人际方面○其他

14. 当你感到有压力时，你通常用什么方式来缓解压力?

可单选，也可以多选参加体育活动找同学或老师聊天看手机、上网、玩游戏等自己发脾气好好睡一觉其他

15.根据自己目前的现状，你希望家长怎样做?（最多选择三项）

关心照顾沟通交流支持鼓励减少唠叨减少攀比适度自由其他

16.在学校里，你有几个好朋友?

我经常独处，自己玩耍1-3个4-6个有很多好朋友

17.你和同学在一起时，你常常感到________?

快乐一般不合群自卑

18.你跟爸爸妈妈都聊什么?

有关学习的事情有关生活的需要学校、班级里发生的事自己的小伙伴自己的烦心事其他

19.哪些时刻常常会让你感到紧张或者心烦?

当作业太多的时候当我处于新的环境中当我受到批评的时候我经常感到不快乐，自己也不知道原因其他

20.哪些时刻常常让你感到幸福和开心?

和小伙伴在一起的时候受到老师、同伴表扬的时候完成学习任务的时候站在舞台参加表演的时候其他

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