幼儿预防接种情况调查表
1. 幼儿姓名
2. 出生日期
3. 所在班级
4. 手机号码：
5. 卡介苗接种日期
6. 乙肝第一针是否接种
是
否
7. 乙肝第一针接种日期
8. 乙肝第二针是否接种
是
否
9. 乙肝第二针接种日期
10. 乙肝第三针是否接种
是
否
11. 乙肝第三针接种日期
12. 脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)或灭活疫苗（IPV)第一次是否接种
是
否
13. 第一次接种时间
14. 脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV)或灭活疫苗（IPV)第二次是否接种
是
否
15. 第二次接种时间
16. 脊髓灰质炎减毒活疫苗(OPV)或灭活疫苗（IPV)第三次是否接种
是
否
17. 第三次接种时间
18. 百白破第一针是否接种
是
否
19. 百白破第一针接种日期
20. 百白破第二针是否接种
是
否
21. 百白破第二针接种日期
22. 百白破第三针是否接种
是
否
23. 百白破第三针接种日期
24. 麻风（麻疹）疫苗是否接种
是
否
25. 麻风（麻疹）疫苗接种日期
26. 百白破加强免疫针是否接种
是
否
27. 百白破加强免疫针接种日期
28. 糖丸加强免疫针是否接种
是
否
29. 糖丸加强免疫针接种日期
30. 麻疹加强免疫针是否接种
是
否
31. 麻疹加强免疫针接种日期
32. 乙脑减毒活疫苗第一针是否接种
是
否
33. 乙脑减毒活疫苗第一针接种时间
34. 乙脑减毒活疫苗第二针是否接种
是
否
35. 乙脑减毒活疫苗第二针接种时间
36. 乙脑减毒活疫苗加强针是否接种
是
否
37. 乙脑减毒活疫苗加强针接种时间
38. 乙脑减毒活疫苗再加强针是否接种
是
否
39. 乙脑减毒活疫苗再加强针接种时间
40. A群流脑第一针是否接种
是
否
41. A群流脑第一针接种时间
42. A群流脑加强针是否接种
是
否
43. A群流脑加强针接种时间
44. 麻风疫苗是否接种
是
否
45. 麻风疫苗接种时间
46. 麻腮风疫苗是否接种
是
否
47. 麻腮风疫苗接种时间
48. A+C疫苗是否接种
是
否
49. A+C疫苗接种时间
50. 甲肝疫苗是否接种
是
否
51. 甲肝疫苗接种时间
52. 水痘疫苗是否接种
是
否
53. 水痘疫苗接种时间
54. 手足口疫苗是否接种
是
否
55. 手足口疫苗接种时间
56. B型流行性感冒嗜血杆菌疫苗是否接种
是
否
57. B型流行性感冒嗜血杆菌疫苗接种时间
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