记忆症状群评估量表

1. 住院号
2. 姓名：
3. 您的性别：
4. 年龄
5. 文化程度
6. 婚姻状况
7. BMI
在过去一段时间内，您有没有出现过以下情况，如果有，它出现的频次，严重程度，带来的痛苦程度。
8. 难以集中精神
9. 难以集中精神的频次
10. 难以集中精神的程度
11. 难以集中精神带来的痛苦
12. 疼痛
13. 疼痛的频率
14. 疼痛的程度
15. 疼痛带来的痛苦程度
16. 疲乏
17. 疲乏的频率
18. 疲乏的程度
19. 疲乏带来的痛苦程度
20. 咳嗽
21. 咳嗽的频率
22. 咳嗽的程度
23. 咳嗽带来的痛苦程度
24. 紧张
25. 感到紧张的频率
26. 感到紧张的程度
27. 感到紧张带来的痛苦
28. 口干
29. 口干的频率
30. 口干的程度
31. 口干带来的痛苦程度
32. 恶心
33. 恶心的频率
34. 恶心的程度
35. 恶心带来的痛苦程度
36. 感到昏昏欲睡
37. 感到昏昏欲睡的频率
38. 感到昏昏欲睡的程度
39. 感到昏昏欲睡带来的痛苦
40. 手脚麻木
41. 手脚麻木或刺痛的频率
42. 手脚麻木或刺痛的程度
43. 手脚麻木带来的痛苦程度
44. 难以入睡
45. 难以入睡的频率
46. 难以入睡的程度
47. 难以入睡带来的痛苦程度
48. 感到腹胀
49. 感到腹胀的频率
50. 感到腹胀的程度
51. 感到腹胀带来的痛苦程度
52. 排尿困难
53. 排尿困难的频率
54. 排面困难的程度
55. 排尿困难带来的痛苦程度
56. 呕吐
57. 呕吐的频率
58. 呕吐的程度
59. 呕吐带来的痛苦
60. 气促
61. 气促的频率
62. 气促的程度
63. 气促带来的痛苦
64. 腹泻
65. 腹泻的频率
66. 腹泻的程度
67. 腹泻带来的痛苦程度
68. 悲伤
69. 感到悲伤的频率
70. 感到悲伤的程度
71. 感到悲伤带来的痛苦程度
72. 出汗
73. 出汗的频率
74. 出汗的程度
75. 出汗的痛苦程度
76. 担忧
77. 担忧的频率
78. 担忧的程度
79. 担忧的痛苦程度
80. 性欲或性生活出现问题
81. 性欲或性生活出现问题的频率
82. 性欲或性生活出现问题的程度
83. 性欲或性生活出现问题的痛苦程度
84. 皮肤瘙痒
85. 皮肤瘙痒的频率
86. 皮肤瘙痒的程度
87. 皮肤瘙痒的痛苦程度
88. 食欲不振
89. 食欲不正的频率
90. 食欲不正的程度
91. 食欲不正的痛苦程度
92. 眩晕
93. 眩晕的频率
94. 眩晕的程度
95. 眩晕的痛苦程度
96. 吞咽困难
97. 吞咽困难的频率
98. 吞咽困难的程度
99. 吞咽困难的痛苦程度
100. 感到烦躁
101. 感到烦躁的频率
102. 感到烦躁的程度
103. 感到烦躁的痛苦程度
104. 口腔溃疡
105. 口腔溃疡的程度
106. 口腔溃疡的痛苦程度
107. 食物味道改变
108. 食物味道改变的程度
109. 食物味道改变的痛苦程度
110. 体重下降
111. 体重下降的程度
112. 体重下降的痛苦程度
113. 脱发
114. 脱发的程度
115. 脱发的痛苦程度
116. 便秘
117. 便秘的程度
118. 便秘的痛苦程度
119. 手脚肿胀
120. 手脚肿胀的程度
121. 手脚肿胀的痛苦程度
122. 感到我看起来不像自己
123. 感到我看起来不像自己的程度
124. 感到我看起来不像自己的痛苦程度
125. 皮肤改变(如色素沉着、粗糙)
126. 皮肤改变的程度
127. 皮肤改变的痛苦程度
更多问卷 复制此问卷