附件2 老年人心理健康状况调查问卷

您好!我们将组织一次问卷调查,本次调查由国家卫生健康委生健康委组织开展,目的是了解我国城乡老年居民心理健康状况与需求,以便后期针对性开展认知与心理健康的促进活动。您回答的所有信息我们都为您保密,请您放心回答。若调查中发现您有心理健康风险,我们将安排对应的服务,感谢您的参与!
1 您的姓名:
2性别
3. 3 出生年月:_________年 ___月
4联系电话:
5联系人:
6 县区代码 (6位国标):
7个人编码:
8. 8 家庭住址:_________街道(乡镇)_________社区(村委会)_________门牌号(自然村)
9该老人属于下列某类?
10问卷回答情况
11代答原因
12未完成调查的原因
一、 基本信息
A1 您的身份证号:
A2 受教育年限(上私塾的也算在教育年限内):
A3 婚姻状况
A4 您有什么宗教信仰吗?
A5 您目前和谁一起生活(指一起住一起吃饭。住在同一院但不一起吃饭的不算,可多选)?
A6 您与儿女多久联系一次呢(先问您有没有子女)(包括探望、电话、微信等各类方式的交往)?
A7 您对和儿女的关系满意吗?(先从“满意、不满意、一般”三种中选择,如果选择“满意”或“不满意”的,再继续问是什么程度。根据老人的主观感受来选择,调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择)
A8 您和老伴的关系满意吗?(如无配偶直接做下一题)
A9您有多少关系密切并可以得到他们支持和帮助的朋友?
A10 您和朋友相处得好吗?
A11 您与邻居相处怎么样?(可以给老人念出选项,看老人的主观感受,调查员也可以观察老人的反应来辅助做出选择)
A12 您是否被医院诊断患有下列哪些疾病?(可多选,强调被医院诊断过的疾病 。回忆不起来的可以逐个念出选项以帮助提示)
A13 您现在每天主要日常工作是什么(选择目前每天从事时间最长、最消耗精力的日常工作)?
A14 您平常主要的娱乐及休闲活动有哪些
A15您家附近有老年活动场所吗(如老年活动室、老年大学等)?您经常去参加活动吗?(先问有没有老年活动场所,再问去不去。“从不参加”是几乎从没有参加过;“偶尔参加”是指一年参加几次,但是达不到一月一次的频率;“经常参加”是指一个月至少一次)
A16您认为老年人是社会的负担吗(了解老化态度, 即怎么看待变老这件事,“负担”一词也可以通俗解释成“累赘”)?
A17生活中遇到重大事故(例如亲友去世、重大财产损失等),您的心情能不能比较快地恢复过来(快和慢根据主观感受,没有客观统一时间)?
A18总的来说,您对您目前的生活感到满意吗?
二、心理健康状况评估
下面的问题是关于您最近 2 周来的亲身感受、情绪或者经历,请您尽可能如实回答。所有信息我们都会保密。
     
选项含义:   
 0 没有
 1 有几天(不超过 7 天)  
 2 有一半时间(7-10 天) 
 3 几乎天天(多于 10 天)
  • 没有
  • 有几天
  • 有一半时间
  • 几乎天天
PHQ9_1最近 2 周里,您是否觉得,做什么事情都没有兴趣,没有意思?
PHQ9_2最近 2 周里,您是否觉得,心情低落,沮丧,或者没有希望?
PHQ9_3最近 2 周里,您是否睡不着,睡不踏实,或者睡得太多?
PHQ9_4最近 2 周里,您是否觉得疲惫,没劲?
PHQ9_5最近 2 周里,您是否没有胃口,或者吃得太多?
PHQ9_6最近 2 周里,您是否对自己不满,或者觉得自己是个失败者,或者让您或您的家人感到失望?
PHQ9_7最近 2 周里,您是否觉得,无法专心做事,比如读书、看报或者看电视?PHQ9_8最近 2 周里,您是否觉得,自己行动或说话变得迟缓,以致引不起别人的注意,或者相反,坐立不安,心情烦躁,比平时更易到处走动?
PHQ9_9 最近 2 周里,您是否有过轻生的念头,或者伤害自己的想法?
标题
  • 没有
  • 有几天
  • 有一半时间
  • 几乎天天
GAD7_1 最近 2 周里,您是否感觉紧张,焦虑或急切?
GAD7_2 最近 2 周里,您是否不能够停止或控制担忧?
GAD7_3 最近 2 周里,您是否对各种各样的事情担忧过多?
GAD7_4最近 2 周里,您是否很难放松下来?
GAD7_5最近 2 周里,您是否由于不安而无法静坐?
GAD7_6最近 2 周里,您是否变得容易烦恼或急躁?
GAD7_7 最近 2 周里,您是否感到害怕,似乎将有可怕的事情发生?
三、 认知功能评估
下面我问您的这些问题,是想对您的记忆力情况做下检查,没有对错您如实告诉我就可以。
这部分也根据代答者对老人的了解来勾选答案。
  • 没有
AD1 您有没有经常忘记正确的年份或月份(指想记住但总是记不住今天是哪年那月,是经常性的记忆上存在问题)?
AD2 您有没有经常记不住跟别人约定的时间(比如跟人约了在某个时间去公园、下棋、逛街等,但自己却经常忘记约的是什么时间或者根本就不记得有这个约定了)?
AD3 您记事情和想事情有困难吗(如,在上周曾经外出,却完全没印象了,经常说不清,甚至忘记了自己近期做的事情)?
AD4 您是否算账有点困难(如,简单的加减算术有问题)?
AD5您有没有经常重复同样的话或同样的问题、讲同一个故事(经常性的对同一个人或不同的人讲同一个故事或话题)?
AD6 您日常生活中使用遥控器、开电视、开空调、用微波炉会有困难吗(简单的家用电器以前会用现在突然不会用了)?
AD7 您是不是对任何活动和爱好都没什么兴趣了(对原本感兴趣或爱好的东西变得淡漠了)?
AD8 您有没有觉得自己在判断力上有问题(如,容易被骗,买了不该买的东西,基于对自己做过的一些事情所做的判断,觉得不合适宜或根本就是错的)?
四、心理健康素养及需求
客观考察老人的健康素养
  • 知道
  • 不知道
MK1 您是否知道心理健康是健康的重要组成部分?
MK2 您是否知道抑郁或者焦虑都是可以有效预防和治疗的?
MK3 您是否知道多运动,多用脑,多接触社会能预防老年痴呆?
MK4当您自己心情非常不好时,您会采取哪些方法调节(可以念出选项,让老人选择常用的调节方式)?
MD1 您觉得目前对自己心情影响最大的问题是什么(可以念出选项,让老人从中选择对心情影响最大的问题)?
MD2 您觉得老年人需要不需要心理健康服务(如心理健康 知识科普、义诊、讲座、心理辅导或调适等)?
MD3您心情不好的时候是否愿意接受心理健康服务(可以念出选项,让老人从三种程度中选)?
MD4 您最想了解哪方面的心理健康知识(可以念出选项,让老人从中选择最想了解的知识。可多选)?
MD5 您最喜欢哪些心理健康活动(可以念出选项,让老人从中选择最喜欢的活动方式。可多选)?
谢谢您的参与!
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